20. NÁDORY CNS20.3.Nádory a expanzivní procesy CNS dle lokalizace
20. NÁDORY CNS | extraaxiální nádory - nádory mezi kostí, durou a mozkovou tkání |
I. Nádory mozkových hemisfér u dospělých
| A. | Glioblastoma multiforme = astrocytom IV. stupně - 51 % všech gliomů, vzniká anaplazií z astrocytomů nižších stupňů |
| bez věkové predilekce, maximum mezi 5-55 roky, muži 3:2 |
| infiltrativní růst, vždy ložiska nekrózy |
| kolem solidní části nádoru jsou v mozku roztroušeny nádorové buňky v zóně "edému" |
 | nejčastěji frontálně v bílé hmotě, poté temporálně, častý též v corpus callosum (motýlovitý tvar), talamu, lamina quadrigemina a pontu | |
| často šetří šedou hmotu a bazální ganglia |
| nehomogenní, většinou hypodenzní expanzivní útvar s kolaterálním edémem | |
| izo-, hyperdenzní většinou při prokrvácení, kalcifikace po ozáření | |
| vzácně hladinky v cystických dutinách - krev, buněčný detritus | |
| po k.l. je typické zvýšení denzity, často nepravidelně prsténčité, centrum zůstává hypodenzní (nekróza), někdy hladinky k.l., vzácně bez zvýšení denzity |
| nehomogenní, expanzivní útvar s výrazným vazogenním edémem | |
| častá depozita hemosiderinu, drobná ložiska krvácení | |
| po k.l. možné ohraničení vůči edému, zvýšení signálu solidních částí |
| nádorová vaskularizace, časně patrny drénující žíly | |
| vzácně avaskulární ložisko |
| B. | Astrocytom - všechny typy astrocytomů tvoří až 25 % nádorů hemisfér |
| hypodenzní až izodenzní infiltrativně rostoucí nádor | |
| někdy se nesytí ani na CT ani na MR - možná záměna za ischemii | |
| nejčastěji lobárně , může přerůstat přes corpus callosum na druhou stranu |
| častý vazogenní edém, krvácení | |
| heterogenní signál T1 a vysoký signál T2 | |
| zvýšení signálu po k.l. |
| C. | Ependymom |
| D. | Oligodendrogliom - 5-7 % primárních nádorů CNS, v 50 % z gliových buněk, v 30 % z astrocytů |
| benigní, vzácně možná maligní metaplázie a metastazování mokem |
| maximum mezi 30-50 roky, epileptické záchvaty |
| oválné ložisko se známkami expanze | |
| nejčastěji ve frontálních lalocích, postihuje jak šedou tak bílou hmotu, může zasahovat do talamu a corpus callosum | |
| vzácně subependymálně, ještě vzácněji v mozečku a míše |
| kalcifikace až v 90 % | |
| vzácně eroze tabula interna a adheze k dura mater | |
| vzácně drobné cysty | |
| po k.l. minimální zvýšení denzity |
| dobře ohraničené expanzivní ložisko s heterogenním nízkým T1 signálem a vysokým T2 signálem (při plánování ozáření vhodné ozářit celou oblast s vysokým T2 signálem) | |
| při výrazných kalcifikacích nízký i signál T2 | |
| zvýšení signálu po k.l. různé | |
| obtížná detekce kalcifikací | |
| drobné krvácení až v 80 % |
| E. | Lymfom - podrobně viz  |
| v 40-55 % velké solitární ložisko s relativně malými známkami expanze | |
| častěji patrna mnohočetná ložiska |
II. Intraventrikulární nádory - postranní komory
| A. | Ependymom - 20 % intraventrikulárních nádorů, ale 63 % spinálních gliomů, benigní |
| maximum v 5 letech a 34 letech, pomalu roste, agregáty ependymocytů ve tvaru rozet |
| často spojen s neurofibromatózou, v 90 % nitrolební hypertenze |
| resekce většinou jen částečná, částečně radiosenzitivní |
| subarachnoidální meta v 35 % |
| supratentoriálně nejčastěji frontálně a parietálně, přímo v komorách vzácněji | |
| exofytický růst | |
| komunikující hydrocefalus v 100 % - ucpání resorpčních cest bílkovinou z nádoru | |
| jednokomorový hydrocefalus při uzávěru for. Monroi |
| ostré ohraničení, izo- až hyperdenzní | |
| heterogenní, v solidní části homogenní zvýšení denzity po k.l. | |
| roste spíše do parenchymu než do komory | |
| drobné bodové kalcifikace v 25-50 % |
| drobné mikrocysty - bodová zvýšení T2 signálu | |
| krvácení do tumoru - bodové zvýšení T1 signálu - především u myxopapilární formy | |
| T1 i T2 hyposignální lem z depozit hemosiderinu v 64 % | |
| vzácněji hladinky v cystách |
| B. | Astrocytom - 18 % |
| C. | Koloidní cysta - viz následující oddíl |
| D. | Meningeom - 11 % intraventrikulárních nádorů, téměř vždy v trigonu, podrobněji viz |
| E. | Papilom chorioidálního plexu - 7 % intraventrikulárních nádorů, 0,5-0,6 % všech nádorů CNS, ale až 5 % nádorů CNS v dětství |
| agregáty chorioidálních pletení - velká produkce moku a současně obstrukce arachnoidálních granulací při opakovaném okultním krvácení - zvýšený nitrolební tlak - hydrocefalus z nadprodukce moku |
| chlapci častěji, 86 % papilomů do 5 let věku |
| v 7 % mnohočetný výskyt, až 24 % pooperační mortalita, možnost transformace v karcinom plexu |
| u dětí v trigonu postranních komor - častěji vlevo, někdy též temporální roh, u dospělých IV. komora |
| izodenzní či mírně hyperdenzní, výrazné homogenní zvýšení denzity po k.l. |
| vysoký T2 signál, ale nižší než okolní mok | |
| izosignální či lehce zvýšený signál T1, výrazné sycení po k.l. |
| zásobení přes a. chorioidea ant. a post. |
| F. | Kraniofaryngeom - 6 %, prorůstá, původ extraventrikulární |
| G. | Epidermoid, dermoid - 6 % |
| H. | Meduloblastom - 5 % |
| I. | Cysticerkóza - 5 %, tzv. intraventrikulární typ, viz |
| obstrukční hydrocefalus při uzávěru komorového systému cystou, lokalizace uzávěru různá |
| J. | Arachnoidální cysta - 4 % |
| K. | A-V malformace - 2 % |
| L. | Teratom - 2 % |
| M. | Metastázy - 1 % |
| N. | Intraventrikulární neurocytom = intraventrikulární neuroblastom - benigní nádor, často zaměňovaný s intraventrikulárním oligodendrogliomem |
| u mladých dospělých |
| ostře ohraničený zcela intraventrikulární nádor těla a frontálních rohů | |
| někdy šíření do III. komory | |
| četné kalcifikace | |
| souvislost, či přímo vycházení ze septum pellucidum | |
| hydrocefalus | |
| krvácení do nádoru, do komor | |
| většinou zcela chybí edém okolo nádoru | |
| po k.l. mírné sycení |
| stejný T1 i T2 signál jako šedá hmota | |
| nehomogenita pro kalcifikace, "flow-void" a drobné cysty |
III. Nádory III. komory
| A. | Koloidní cysta - 12 % intraventrikulárních nádorů, 0,5-1 % všech nádorů CNS, pevná fibrózní kapsula a dlaždicové buňky ependymálního původu se sekrecí mucinu |
| nejčastěji mladí muži |
| bolesti hlavy závislé na poloze - intermitentní hydrocefalus při obstrukci foramen Monroi, apraxie, pokles intelektu při zvýšeném nitrolebním tlaku, edém papily |
| z dolního okraje septi pellucidi se vyklenuje do III. komory mezi columna fornicis | |
| vzácně eroze sely |
| zvětšení III. komory | |
| vzácněji asymetrické zvětšení postranních komor | |
| v 20 % obsah izodenzní - odpovídá moku, v 70 % hyperdenzní s mucinózním sekretem, buňkami a hemosiderinem | |
| vzácně sycení periferie při zavzetí plexus chorioideus | |
| někdy rozšíření septum pellucidum |
| v 60 % T1 i T2 hypersignální | |
| 20 % koloidních cyst má vysoký signál T2 a nízký signál T1 | |
| v 10 % T1 i T2 izosignální, 10 % T2 izosignální a T1 hypersignální | |
| v 30-40 % hladinka s nízkým T2 signálem v kaudální části |
| B. | Gliom |
| C. | Aneuryzma |
| D. | Ektopický kraniofaryngeom - baze III. komory či sfenoidální dutina |
| E. | Ependymom |
| F. | Meningeom |
| G. | Papilom chorioidálního plexu |
| H. | Intraventrikulární neurocytom |
IV. Nádory IV. komory
| A. | Papilom chorioidálního plexu |
| B. | Ependymom - až 70 % všech ependymomů je v této lokalizaci, 15 % nádorů zadní jámy u dětí, podrobněji viz |
| vyrůstá z baze IV. komory a neodtlačuje ji | |
| prorůstání přes foramina Luschkae do cerebelopontinní cisterny a přes foramen Magendi do cisterna magna | |
| i na MR špatné ohraničení nádoru oproti spodině IV. komory |
| C. | Gliom |
| D. | Hemangioblastom - nádor vyrůstající z hemisfér mozečku s možnou propagací do IV. komory, podrobněji viz |
| E. | Metastázy ve vermis |
| F. | A-V malformace |
| G. | Epidermoid - nádor ze zárodečných zbytků, s dlaždicobuněčnou výstelkou, tenkou stěnou, keratinem a lipidy cholesterinu, vždy bez hormonální sekrece |
| ruptura je velmi vzácná (na rozdíl od dermoidu) |
| časté lokalizace kromě IV. komory: střední jáma, supraselárně, mostomozečkový kout, v subarachnoidálním prostoru především spinálně |
| nitrokostní lokalizace - lebka viz , ostatní skelet - distální články prstů ruky - podrobněji viz |
| nachází se mimo střední čáru - extraaxiálně, laterálně | |
| cystický útvar - tekutina s vyšším obsahem bílkovin, bez sycení po k.l. | |
| kalcifikace v 5-7 % | |
| neostré okraje, bez edému v okolí | |
| signál odpovídající tekutině - nízký T1 a vysoký T2, pouze ve 4 % okrsky se signálem odpovídajícím tuku | |
| někdy obraz ementálu s nehomogenní strukturou |
| H. | Zánětlivý pseudotumor |
| I. | Cysta |
V. Intraselární nádory
| nutno použít tenké 3 mm vrstvy - někdy možná záměna s rozšířeným recessus infundibularis a širší stopkou hypofýzy |
| vždy nutno hodnotit objem, ne jednotlivé rozměry bez ohledu na šíři sely |
| v těhotenství se zvětší celkově kraniokaudálně v sagitální rovině o 3,2 mm |
| planum sphenoidale má nízký T1 signál (kortikalis), crista galli a dorsum - vysoký T1 signál (dřeň s tukem) |
| normální zvýšení signálu na MR - prvních 30 sekund se sytí nejvýrazněji pars post. zásobená přes truncus hypophysealis inf. | |
| 30-60 sekund pars intermedia zásobená přes truncus hypophysealis sup. | |
| 60-120 sekund pars ant. zásobená přes plexus venosus portalis hypophysealis |
| A. | Adenom hypofýzy - 5-18 % všech nitrolebních nádorů, benigní |
| dle hormonální produkce prolaktin (27 %), němé (26 %), růstový hormon (13 %), kortikotropní (10 %), gonadotropní (9 %), smíšený růstový hormon a prolaktin (8 %), němý kortikotropní (5 %), tyreotropní (1 %), produkce více hormonů (1 %) |
| zvýšení hormonální hladiny je vzácně možné též při útlaku hypofýzy |
| 25-60 let, muži mají častěji obtíže z tlaku nádoru, ženy mají častěji endokrinní obtíže |
| klinicky často hypofunkce, bitemporální hemianopsie šířící se kraniálně, útlak III., IV. či VI. hlavového nervu |
| při dalším růstu invaze do sinus cavernosus - často poté výrazně zvýšená hladina prolaktinu - nad 2000 pikogramů / dl |
| zvětšení výšky hypofýzy nad 10 mm, vyklenutí hypofýzy kraniálně | |
| asymetrie vlastní adenohypofýzy a infundibula | |
| vzácně eroze processus clinoideus ant., post. a dorza | |
| nativně izodenzní, při dynamickém bolu k.l. zpočátku hypodenzní, později homogenní sycení | |
| kalcifikace do 10 % | |
| komprese supraselárních cisteren a útlak foramen Monroi - hydrocefalus | |
| nativně vysoká denzita - vzácně při krvácení do adenomu, infarkt a nekróza, pokud postiženo více než 70 % náhlá insuficience, častěji po porodu tzv. Sheehanův syndrom - bolesti hlavy, nauzea, zvracení, náhlá diplopie či ztráta zraku |
| bez typického signálu, nejčastěji hypo- až izosignální T1, izo- až hypersignální T2 | |
| zúžení v oblasti diafragma sellae - tvar přesýpacích hodin, to není patrno u nádorů rostoucích původně supraselárně a propagujících se do sely | |
| ztráta skvrnitého signálu sinus cavernosus při invazi | |
| zbytek normální tkáně není nikdy ventrobazálně (u kraniofaryngeomu ano) | |
| ztráta vysokého T1 signálu neurohypofýzy |
| většinou příznaky z hormonální hyperfunkce |
| dle charakteristiky na obrazech různých metod nelze určit typ hormonální nadprodukce |
| pokud je zvýšená hladina prolaktinu více než 4x lze jej prokázat v 70 %, pokud více než 8 x ve 100 % |
| prolaktinomy jsou při dlouhodobé léčbě dopaminovými antagonisty často prokrvácené |
| 90 sekund po aplikaci dynamické k.l. je mikroadenom hypodenzní v porovnání s okolní hypofýzou, později je izodenzní | |
| vhodnější semikoronální obrazy a spirální CT |
| ohraničené vyklenutí kraniálně (méně spolehlivé) či kaudálně (spolehlivější) na koronárních obrazech | |
| často ložisko s nižším T1 signálem než okolí | |
| ve 40-50 % T1 izosignální s okolím | |
| někdy je ložisko patrné lépe na T2W obrazech s tenkou vrstvou, v sagitální rovině | |
| asymetrie stopky | |
| 30 % není vidět před aplikací Gd, 30 % není vidět po aplikaci, na rychlé sekvenci zpočátku většinou hyposignální do cca 8 minut po aplikaci k.l., hypersignální téměř vždy po 40 minutách, mezi 8. a 40. minutou může být izosignální |
| velikost většinou nad 4 cm | |
| invaze do okolních kostí, eroze baze - útvar ve sfenoidálním sinu, invaze do sinus cavernosus | |
| vzácněji prorůstání do nazofaryngu či dutiny nosní, do zadní jámy | |
| kraniální šíření přes diafragmu do oblasti hypotalamu, je vzácnější než kaudální | |
| neostré ohraničení nádoru |
| B. | Kraniofaryngeom - převážně supraselárně |
| C. | Meningeom - z tubercula, nebo z diafragmy sedla, nikdy nemá původ uvnitř sedla |
| hyperostóza, někdy zřetelnější promítá-li se do dutin | |
| někdy současně zvýšená pneumatizace v processus clinoideus ant. a dorsum sellae - tento nález je však též normální variace |
| výrazné sycení - někdy nemožné odlišit od supraklinoidního aneuryzmatu |
| nízký T1 signál, T2 izosignální |
| zásobení přes rami ethmoidales z a. opthalmica či z truncus meningohypophysealis |
| D. | Chordom |
| E. | Metastázy - z karcinomu plic, prsu, prostaty, ledvin |
| T1 izosignální, T2 vysoký, sycení po k.l. |
| F. | Přímé prorůstání nádorů - z nazofaryngu |
| G. | Adenokarcinom - jeho odlišení od invazivního adenomu je možné pouze histologicky, či při průkazu metastáz |
| H. | Jiné maligní nádory - lymfom, chondrosarkom, jiné sarkomy baze lební |
VI. Intraselární nenádorové expanze
| A. | Prázdné sedlo - empty sella - etiologicky nejasná a různorodá herniace subarachnoidálního prostoru intraselárně |
| primární či sekundární: po ozáření, operaci, nebo u nádoru |
| poruchy endokrinní funkce hypofýzy, v 20 % spojeno s mikroadenomem |
| mezi 30.-80. rokem, častěji obézní multipary |
| signál moku, stopka hypofýzy mediálně, bez dislokace chiazmatu | |
| častý prolaps chiazmatu (hlavně po operaci) | |
| hypofýza stlačená bazálně, dorzobazálně s normálním sycením |
| B. | Paramediálně probíhající karotické tepny - při mediálně uloženém kavernózním segmentu |
| C. | Intrakavernózní aneuryzma - oboustranné v 25 %, většinou a. com. ant., vzácněji z a. car. int. podrobněji viz |
| lamelární vrstvy s různým signálem |
| D. | Absces hypofýzy - rychle se zvětšuje, současně meningitida |
| E. | Cysty Rathkeho výchlipky - s jednou vrstvou epiteliální výstelky, většinou na rozhraní adeno- a neurohypofýzy - v 90 %, v 8 % infraselární, v 20 % supraselární |
| homogenní signál v 70 % |
| nízký T1 a vysoký T2 signál |
| vysoký T1 a nízký T2 signál |
| vysoký T1 i T2 signál |
| F. | Myeloblastom - benigní nádor neurohypofýzy |
| G. | Granulom - při tbc, sarkoidóze, syfilis, eozinofilním granulomu (zde někdy současně osteolýza) |
| často ve stopce, někdy při bazi III. komory či v hypotalamu | |
| sycení po Gd |
| H. | Lymfoidní zánět adenohypofýzy - autoimunní onemocnění, nejčastěji u žen po porodu, někdy současně tyreotoxikóza |
| zvětšená hypofýza s homogenním sycením, možná spontánní regrese |
| I. | Hyperplazie |
VII. Expanze v oblasti kavernózního sinu
| A. | Cévní |
| maximum mezi 50-70 roky, převážně ženy, postupné zhoršení vizu a syndrom kavernózního sinu - bolest v oblasti trigeminu a paréza okohybných svalů, často inoperabilní a nutná intervence odpoutatelným balónkem a uzávěr sinu |
| eroze laterálního okraje sedla, processus clinoideus post. a hrotu pyramidy, někdy i invaze do střední jámy lební | |
| okrajové kalcifikace ve stěně aneuryzmatu |
| chemóza, edém spojivek, pulzující exoftalmus a omezený pohyb bulbu, snížení vizu vzhledem ke zvýšení intrabulbárního tlaku |
| je indikací k okamžitému intervenčnímu (odpoutatelný balónek) či operačnímu zákroku |
| tzv. přímá = vysokoprůtoková píštěl - vzniká nejčastěji při fraktuře baze vzhledem k fixaci této části vnitřní karotidy a jejích drobných kavernózních větví k dura mater, při penetrujícím poranění nebo při ruptuře aneuryzmatu této části vnitřní karotidy |
| nepřímá = spontánní = nízkoprůtoková píštěl - ruptura intrakavernózních větví z a. car. int - truncus meningohypophysealis a truncus inferolateralis |
| zvětšení kavernózního sinu | |
| dilatace v. opthalmica sup., v. facialis, a v. jugularis interna | |
| eroze sely a zvětšení fissura orbitalis sup. |
| neúplná kontura a. car. interna | |
| zobrazení kavernózního sinu a v. ophtalmica sup. v arteriální fázi | |
| někdy též drenáž přes druhostranný kavernózní sinus či sinus petrosus | |
| pro lepší zobrazení vhodná komprese postižené karotidy při nástřiku do druhostranné tepny | |
| podíl na zásobení i přes větve a. car. ext. - a. pharyngica ascendens, aa. menigica media a accesoria |
| B. | Nádory |
| vysoký T2 signál - vyšší než meningeom | |
| sycení po k.l. - je výrazné, homogenní, ale většinou méně výrazné než u meningeom | |
| útvar postihující obkročmo zadní a střední jámu lební je nejčastěji meningeom |
VIII. Supraselární nádory
| A. | Kraniofaryngeom - 3-4 % všech nádorů, 50 % supraselárních nádorů dětí, nejčastější supraselární nádor, benigní, z neuroepitelu v Rathkeho výchlipce, na rozdíl od cysty vícevrstevnatá výstelka |
| mezi 10.-20. rokem až 75 %, mezi 50.-60. rokem 22-25 % |
| poruchy růstu při útlaku hypotalamu, diabetes insipidus při útlaku hypofýzy, bitemporální hemianopsie při útlaku chiazmatu, bolesti hlavy, nausea při útlaku foramen Monroi a nitrolební hypertenzi |
| lepší terapeutické výsledky po subtotální resekci a ozáření, než po totální resekci |
| v 70 % intra- i supraselárně, v 10 % pouze intraselárně | |
| destrukce sely v 75 %, normální sela v 25 % | |
| kalcifikace v 70-90 % u adolescentů, u dospělých jen ve 40 % |
| s cystickými ložisky v 75-90 %, denzita cyst vyšší než denzita moku, v 10-25 % solidní | |
| okrajové kalcifikace ve 100 % | |
| zvýšení denzity po k.l. - často spíše periferně | |
| růst do střední méně často přední a zadní jámy lební |
| výrazně vysoký T2 signál, okrsky s nízkým T2 signálem při mikrokalcifikacích | |
| v 60 % vysoký T1 signál - hydrolyzovaný cholesterol a/nebo krev či proteiny | |
| nízký T1 signál při převažující cystické složce, někdy izosignální, typické jsou cysty s různým signálem | |
| zvýšení signálu po Gd je velmi variabilní, téměř vždy je patrno alespoň periferně |
| většinou avaskulární | |
| elevace a laterální odtlačení supraklinoidního úseku a. car. interna | |
| odtlačení a. basilaris dorzálně |
| B. | Meningeom - z tubercula, nebo z diafragmy sedla, podrobněji viz |
| C. | Gliom chiazmatu a hypotalamu - 10-15 % supratentoriálních nádorů u dětí |
| 2.-4. rok, vzácněji do 10 let |
| diencefalický syndrom patrný u 20 % nemocných - hyperaktivita, eufórie, snadné podráždění, bledost vychrtlost |
| jindy pubertas praecox, obézní děti, diabetes insipidus |
| většinou hypodenzní, kalcifikace v 15 % u nemocných s neurofibromatózou |
| atrofie optiku a zhoršování zraku v 50 % | |
| nádor je T1 izosignální, někdy mírně hyposignální, T2 hypersignální | |
| zvýšení signálu po k.l. mírné až výrazné | |
| cysty v 10 %, v 30 % po ozáření |
| D. | Gliom optického nervu - podrobně viz |
| E. | Hamartom tuber cinereum - kongenitální malformace z normální neurální tkáně |
| do 2 let a pak ve věku 12-18 let, častěji chlapci |
| pubertas praecox, záchvaty náhlého smíchu, hyperaktivita, parciální komplexní epilepsie, ve 25 % okulopalpebrální klony |
| ventrokaudálně od corpus mamillare a dorzálně od stopky hypofýzy | |
| oválný tvar okolo 1,5 cm, často stopka ke corpus mamillare | |
| izosignální T1, pokud supraselárně izosignální i T2 signál, pokud subkortikálně lehce zvýšený T2 signál |
| F. | Expanze infundibula u dětí |
| G. | Expanze infundibula u dospělých |
| infundibulum nad dorzem je v sagitální rovině širší než 5 mm | |
| konický tvar na koronálních MR skenech |
| H. | Germinom - "ektopický pinealom" - maligní nádor podobný seminomu, na rozdíl od pinealomu v oblasti epifýzy, vlastní pinealom popsán podrobněji zde - |
| častěji u žen, někdy zvýšená hladina HCG, citlivý na ozáření |
| až 35 % germinomů je supraselárně, vzácněji též v infundibulu |
| nikdy není v oblasti gl. pinealis (na rozdíl od teratomu) |
| další "ektopické" lokalizace - bazální ggl., talamus | |
| časté kalcifikace (teratom) | |
| šíření = metastazování mokem | |
| sycení na MR a CT po k.l. |
| I. | Epidermoid |
| J. | Dermoid - nádor ze zárodečných zbytků, dlaždicobuněčná výstelka a dutina s obsahem hydrolyzovaného cholesterolu |
| ve střední čáře subfrontálně, ale i infratemporálně, časté ruptury | |
| cystický, hypodenzní | |
| ostré, hladké okraje, bez sycení po k.l., bez edému v okolí | |
| obsahuje tuk i tekutinu - vysoký T1 i T2 signál | |
| kalcifikace v 10-20 % | |
| bez sycení, či zcela minimální | |
| při ruptuře okrsky vysokého signálu subarachnoidálně - chemická meningitida |
| K. | Arachnoidální cysta - nejčastěji v dětství, endokrinní poruchy, poruchy vizu, podrobněji viz , |
| L. | Zvětšená III. komora - šíření do oblasti sely |
| M. | Aneuryzma |
| kalcifikace při okraji a excentrická poloha |
| N. | Lipom |
| O. | Cysta hypofýzy |
| P. | Granulomatózní meningitida - tbc, sarkoidóza, plísně, podrobněji viz |
| sycení na povrchu chiazmatu a v oblasti baze |
IX. Extraaxiální nádory zadní jámy
| extraaxiální nádory = nádory mezi kostí, durou a mozečkem |
| A. | Akustický neurom |
| B. | Meningeom |
| C. | Chordom |
| D. | Papilom chorioidálního plexu |
| E. | Epidermoid |
X. Intraaxiální nádory zadní jámy
| A. | Metastázy - nejčastěji karcinom plic, prsu |
| B. | Hemangioblastom - Lindaův nádor, benigní nádor cévního původu, autozomálně dominantně dědičný |
| v 80 % u dospělých, častěji u mužů s průměrným věkem 35 let, v 20 % u dětí, častěji u dívek |
| v 10 % mnohočetný, 4-20 % hemangioblastomů spojeno s von Hippelovou-Lindauovou chorobou - u 80 % nemocných jediný projev nemoci |
| hydrocefalus vzácně - jen v 10 %, častá recidiva po resekci |
| nejčastěji paravermiálně v hemisférách mozečku, poté v míše, v hemisférách mozečku a pontu | |
| většinou do 6 cm | |
| v 60-75 % objemná cystická složka pouze s drobnými uzlíky ve stěně | |
| bez kalcifikací - obsah cyst je gelatinózní a hemoragický | |
| v 30 % solidní, často tkáň prokrvácená |
| cystický útvar s denzitou / signálem moku, sycení uzlíků po k.l. | |
| cysty s nízkým signálem T1 a vysokým signálem T2 | |
| v okolí nádoru edém s vyšším T2 signálem | |
| drobné bodové okrsky "flow-void" v oblasti hypervaskularity | |
| po k.l. sycení uzlů a nutritivních cév v okolí nádoru |
| sycení uzlů a periferie nádoru, zobrazení drénujících žil |
| C. | Lymfom - vermis cerebelli, méně než u 5 % lymfomů CNS |
| D. | Lipom |
XI. Nádory mostomozečkového úhlu
| rozšíření cisterny | |
| ostré ohraničení proti mozečku | |
| eroze kosti či naopak hyperostóza |
| A. | Akustický neurom = neurinom - schwannom z intrakanalikulární části VIII. hlavového nervu, 5-7 % všech nitrolebních nádorů, až 80 % nádorů v této lokalizaci, 85 % nitrolebních neuromů |
| ženy 2x častěji, 35-60 let |
| roste velmi pomalu, zdvojnásobení objemu za 2 roky |
| tinitus, porucha korneálního reflexu, jednostranná sensorineurální porucha sluchu, vertigo, ataxie, nevolnost |
| u centrální neurofibromatózy je přítomen v 95 %, u periferní jen v 5 %, v 25 % současně neurom i na druhé straně |
| změny na kosti skalní viz | |
| rozdíl šíře vnitřního zvukovodu větší než 2 mm |
| polokulovitý útvar a rozšíření vnitřního zvukovodu | |
| nativně až v 50 % izo-, hypodenzní a nemusí být patrný bez k.l. | |
| většinou solidní nádor s homogenním sycením po k.l. | |
| v 15 % též cystická složka, někdy prsténčité sycení | |
| cisterna rozšířena či obliterována | |
| asymetrie či mírná dislokace IV. komory | |
| neuromy pod 5 mm se dají prokázat meatocisternografií, ale výhodnější je MR |
| pokud jde o solidní nádor zvýšený T2 signál, s cystickou složkou je výrazně zvýšený, T1 lehce snížený | |
| po Gd zřetelné sycení - nejcitlivější zobrazovací metoda |
| cévní zásobení většinou z větví a. c. externa, vzácně sycení v kapilární fázi | |
| elevace a dislokace a. cerebelli ant. inf., při větším nádoru i elevace a. cerebelli sup. a dislokace a. basilaris kontralaterálně |
| B. | Meningeom - 15-18 % nádorů mostomozečkového úhlu |
| C. | Epidermoid - 5 % nádorů mostomozečkového úhlu, obsah cholesterolu |
| D. | Neurom trigeminu |
| E. | Glomus tumor |
| F. | Chordom |
| G. | Arachnoidální cysta |
| H. | Aneuryzma bazilární či vertebrální tepny |
| I. | Exofytický gliom |
XII. Glomus tumory ve foramen jugulare
| synonymum - chemodektom - paragangliom z nonchromafinních buněk (bez katecholaminů) |
| neuroektodermálního původu, histologicky podobný feochromocytomu |
| 4x častěji u žen , 30-60 let, až v 35 % autozomálně dominantně dědičný |
| v 10 % mnohočetný, ve 3 % mnohočetná endokrinní adenomatóza, v 8 % "přístav" pro metastázy jiných nádorů |
| může se nacházet kdekoli od kosti spánkové po pánev, kde jsou paraganglionové buňky - tedy kromě typických lokalizací v oblasti ggl. ciliare v oku, v oblasti dolní čelisti, v krčním průběhu a podél laryngálních větví n. vagus, periaortálně, v oblasti trachey |
| ve 2-4 % maligní transformace s metastázami do uzlin |
| AG - nutno zobrazit celou oblast krku k vyloučení multiplicity |
| výrazné a přetrvávající sycení v kapilární fázi | |
| zásobení přes r. tympanicus a. pharyngica ascendens, r.meningicus a. occipitalis, r. stylomastoideus a. auricularis post., a. maxillaris či a. car. int. |
| A. | Glomus jugulare - 60 %, z adventicie jugulárního bulbu |
| tinitus, ztráta sluchu, útvar za bubínkem |
| rozšíření foramen jugulare - obtížné odlišení od megabulbus jugulare | |
| destrukce dorzokaudálního a dorzomediálního okraje pyramidy | |
| destrukce horního ohraničení fossa jugulare a kostěného septa mezi a. car. int. a v. jug.int. | |
| útvar v oblasti foramen jugulare a hypotympanálně | |
| ze sluchových kůstek nejprve postižen incus - kovadlinka |
| střední T1 signál a vysoký T2 signál | |
| trojúhelníkovitý tvar v koronální rovině | |
| bodové oblasti "flow-void" při hypervaskularitě - "popepřeno" | |
| výrazné, často nehomogenní zvýšení signálu po k.l. | |
| někdy současná trombóza a/nebo fenomény proudění ve v. jugularis |
| B. | Glomus tympanicum - 20-30 %, v oblasti tympanální větve Jacobsonova nervu, druhý nejčastější nádor os temporale a nejčastější nádor středního ucha |
| tinitus, ztráta sluchu |
| destrukce promontoria, časné postižení sluchových kůstek | |
| neporušená dolní stěna středního ucha | |
| vzhledem k malé velikosti není vidět na AG |
| C. | Glomus vagale - 10 %, z aurikulární větve Arnoldova nervu v blízkosti for. jugulare, v 60 % šíření parafaryngálně, vzácněji intrakraniálně - maligní transformace až v 15 % |
| D. | Glomus caroticum - do 10 %, jiný původ a histologie než předcházející, perigangliální epiteloidní buňky, mohou být chromafimní |
| karotické tělísko 5 x 3 x 3 mm v oblasti bifurkace a. car. communis reguluje ventilace a při hypoxii, hyperkapnii či acidóze zvyšuje dechovou frekvenci a sympatikotonus |
| u 1/3 autozomálně dominantně dědičný |
| hmatná rezistence pod úhlem dolní čelisti, fixovaná v kraniokaudálním směru, bez bolestivosti |
| útvar roztlačující bifurkaci karotické tepny - vychází z adventicie | |
| výrazné a přetrvávající sycení v kapilární fázi AG |
XIII. Jiné nádory foramen jugulare
| A. | Meningeom |
| B. | Neurom IX., X. |
| C. | Metastázy |
XIV. Nádory v oblasti hrotu pyramidy
| A. | Neurom trigeminu = schwannom trigeminu - v 50 % vychází z ganglion Gasseri v Meckelově dutině, 3-5 % nitrolebních neuromů |
| věk 25-60, ženy 2x častěji |
| může růst jak do střední (46 % - paréza, hypestezie n. facialis, exoftalmus) tak zadní jámy lební (29 % - tinitus, ataxie, nystagmus, poruchy sluchu) či do obou (25 %) |
| eroze hrotu pyramidy a rozšíření foramin a fisur v této oblasti | |
| izodenzní nádor často ve tvaru přesýpacích hodin | |
| po k.l. většinou homogenní sycení | |
| komprese cisterna quadrigemina, ventrální odtlačení temporálního rohu a někdy též dorzálně imprese na III. komoře |
| B. | Meningeom |
| C. | Epidermoidní cysta |
