26. DUTINA ÚSTNÍ A KRK26.5.Útvary v jednotlivých krčních prostorech
26. DUTINA ÚSTNÍ A KRKI. Lymfatické uzliny
 | jsou přítomny ve všech prostorech na krku |
| pokud jsou zvětšené hluboké i povrchové uzliny jedná se pravděpodobněji o lymfom |
| v době dg. dlaždicobuněčných karcinomů jsou metastázy v uzlinách u karcinomu nazofaryngu v 86-90 %, u karcinomu orofaryngu a hypofaryngu v 50-71 %, u karcinomu ústní dutiny v 30-65 % |
 | normální uzliny mají dlouhou osu do 5 mm | |
| zvětšené uzliny mají dlouhou osu delší než 8 mm, u nádorů jsou uzliny do 15 mm, bez centrální hypodenzity hodnoceny jako N0 | |
| uzliny s dlouhou osou nad 15 mm jsou velmi pravděpodobně maligně infiltrovány, jen 10 % uzlin nad 2 cm je reaktivně zvětšených při / po zánětu |
| centrální hypodenzita i u nezvětšené uzliny je patologickým znakem svědčícím pro metastázu | |
| periferní hypodenzní lem a hypodenzní lem v oblasti hilu odpovídá fibrolipomatóze uzlin - po chronickém zánětu, po ozařování | |
| centrálně hypodenzní uzliny jsou často u metastáz karcinomu štítné žlázy, hyperechogenní je céva | |
| kalcifikované uzliny jsou vzácné, většinou jen po ozáření |
| normální parenchym uzliny je hypoechogenní se zvýšenou echogenitou tuku v hilu uzliny | |
| maligní infiltrace zvýrazní hypoechogenitu parenchymu, zvlášť zřetelně u non-Hodgkinského lymfomu | |
| u paketů uzlin někdy patrná komprese a trombóza v. jugularis interna |
| A. | Hluboké laterální krční uzliny - jsou uloženy podél v. jugularis interna, většinou v karotickém prostoru |
| drénují oblast parotickou (par), retrofaryngeální, faciální (fc), submentální (sb) a submandibulární, poté lymfa pokračuje přes truncus lymphaticus jugularis vlevo do ductus thoracicus a vpravo do v. subclavia |
| pokud jsou zvětšené pouze kraniální hluboké krční uzliny a primární nádor je neznámý, může jít o nádor tonsil, nazofaryngu, pyriformních recesů a jazyka |
| pokud jsou zvětšené pouze kaudální hluboké krční uzliny a primární nádor je neznámý, může jít o nádor štítné žlázy a nádory v oblasti hrudníku a břicha |
| je uložena dorzokaudálně od úhlu mandibuly |
| zvětšená při karcinomu žaludku nebo plic |
| B. | Přední cervikální uzliny - jsou uloženy na superficiální krční fascii podél v. jugularis externa |
| drénují kůži a svaly ventrální části krku a dále drenáž pokračuje do d. thoracicus či do předních mediastinálních uzlin |
| C. | Zadní cervikální uzliny (zc) - uloženy podél XI. hlavového nervu, drénují okcipitální a mastoidální oblast, laterální oblast krku |
| nejčastěji jsou zvětšené u karcinomu nazofaryngu |
II. Útvar v sublinguálním prostoru
| vrstvu při CT je nutno zvolit rovnoběžně s dolním okrajem amalgamových výplní zubů |
| A. | Pseudotumor - při obrně n. hypoglossus dojde k lipomatózní atrofii svalů jazyka |
| druhostranné svaly mohou být zaměněny za nádor | |
| počínající atrofie může být na MR zaměněna za infiltrativní nádor |
| B. | Hemangiom - často i na kůži v okolí |
| sycení po k.l. |
| C. | Cystický lymfangiom = hygrom |
| D. | Epidermoid - častěji než dermoid |
| cystický útvar s denzitou tekutiny |
| E. | Zbytek tkáně štítné žlázy - při bazi jazyka, lze dobře potvrdit scintigrafií, v 80 % po operaci vznikne hypotyreoidizmus |
| hyperdenzní ostře ohraničený útvar s homogenním sycením po k.l. |
| F. | Zánět sublinguální žlázy - stenóza či kamének ve vývodu |
| G. | Ludwigova angína - celulitida po extrakci zubu |
| H. | Dlaždicobuněčný karcinom - nejčastější nádor, patrný většinou již makroskopicky na sliznici jazyka, nutno určit hloubku infiltrace |
| I. | Maligní nádory sublinguální žlázy - velmi vzácné |
| J. | Ranula - pozánětlivá cysta sublinguálních či jiných drobných slinných žlázek, při ruptuře a rozšíření do submandibulárního prostoru jde o "dělenou" ranulu - pseudocystu bez epiteliální výstelky |
| cystický útvar - lze obtížně odlišit od hygromu i od epidermoidu |
III. Útvar v submandibulárním prostoru
| A. | Pseudotumor - nejčastější je záměna nádoru se svaly |
| při pareze 3. větve trigeminu dojde k atrofii žvýkacích svalů - m. mylohyoideus. přední části m. digastricus a normální, neatrofované svaly na druhé straně mohou být zaměněny za nádor |
| B. | Cysta ze zbytků tkáně II. brachiální výchlipky |
| nejčastěji u dětí a adolescentů |
| útvar ve výši úhlu mandibuly, vzácně píštěl těsně nad klavikulou patrná hned po narození |
| cystický útvar odtlačující glandula submandibularis ventromediálně, karotický prostor dorzomediálně a m. sternokleidomastoideus dorzolaterálně | |
| při zvětšení typická výchlipka směřující mezi a. car. externa a interna |
| C. | Ductus thyreoglossus - kanál v průběhu sestupu štítné žlázy od foramen caecum až pod os hyoideum s výstelkou z dlaždicového epitelu |
| v 50 % se projeví do 10 let, v 50 % mezi 20-30 roky |
| nutná úplná resekce, jinak recidivuje |
| cystický útvar ve střední čáře či paramediálně o velikosti 2-4 cm | |
| v 20 % pod, v 15 % ve výši a v 65 % pod os hyoideum | |
| roztlačuje přední část m. digastricus, kaudálně pak v oblasti m. infrahyoideus |
| D. | Cystický lymfangiom = hygrom - v této lokalizaci se častěji objeví až u dospělých |
| E. | Dermoid - častěji než epidermoid |
| cystický útvar, na T1 obrazech smíšený či vysoký signál - obsahuje tuk |
| F. | Ranula - po ruptuře tzv. "dělená" - typické vyklenutí v místě pseudocysty do tohoto prostoru |
| G. | Dlaždicobuněčný karcinom - nejčastější nádor, patrný většinou již makroskopicky na sliznici jazyka, nutno určit hloubku infiltrace |
| H. | Maligní nádory sublinguální žlázy - velmi vzácné |
| I. | Lipom |
| J. | Nádor glandula parotis - v dolní části při její pedunkulaci |
| nádorová masa zřetelně souvisí s glandula parotis, nutno bezpečně odlišit vzhledem k jinému operačnímu přístupu |
IV. Útvar v parafaryngálním prostoru
| tukový trojúhelník parafaryngeálního prostoru je většinou komprimován či dislokován patologickými procesy z okolí, původ expanze je zde vzácně |
| primární expanze je na periferii obklopena tukem |
| A. | Pseudotumor - asymetrický plexus venosus pterygoideus - anatomická variace |
| sytící se okrsek podél mediálního okraje m. pterygoideus lateralis | |
| nehomogenní okrsek se signal-void a zvýšení signálu z proudění |
| B. | Absces - nejčastěji při faryngitidě, při přechodu infekce z okolí zubních kořenů, po poranění, při obstrukci vývodu slinné žlázy kaménkem |
| hypodenzní okrsek s pyogenní membránou | |
| nutno hledat osteomyelitidu baze lební či mandibuly |
| C. | Atypická druhá branchiální výchlipka |
| D. | Adenom ektopické slinné žlázy |
| E. | Šíření nádorů z okolí - karcinom z faryngu, z ektopické štítné žlázy, z non-Hodgkinského lymfomu |
V. Útvar ve faryngálním slizničním prostoru
| expanze odtlačuje tuk parafaryngálního prostoru laterálně a vyklenuje se též do lumen faryngu |
| A. | Normální variace - stranově asymetrické množství lymfatické tkáně ve fossa Rosenmülleri (fR) |
| tukové proužky oddělující parafaryngální a retrofaryngální prostor jsou zachovány a nedislokovány | |
| na MR dobře patrny m. levator a m. tensor veli palatini (mtvp) |
| B. | Absces tonsily - častěji u dětí |
| horečka, faryngitida, progredující polykací obtíže až trizmus (postižení m. pterygoideus) |
| po přechodu na karotický prostor možný vznik mykotického aneuryzmatu |
| hypodenzní útvar s neostrým ohraničením | |
| sycení pyogenní membrány |
| C. | Retenční cysta - po zánětu, asymptomatická, v anamnéze těžká faryngitida |
| dobře ohraničený cystický útvar |
| D. | Mnohočetné kalcifikace - těžká faryngitida v anamnéze |
| E. | Pleomorfní adenom některé ze slinných žláz |
| ostře ohraničený oválný útvar prominující do faryngu a související alespoň tenkou stopkou se slinnou žlázou |
| F. | Dlaždicobuněčný karcinom - dg. je většinou stanovena klinicky |
| infiltrativní růst, možné šíření i přes Morgagniho sinus k bazi lební, nejčastěji postiženy větve n. V. | |
| částečný uzávěr tuba nasoauditiva a následné nahromadění tekutiny ve středním uchu | |
| zvětšené lymfatické uzliny v oblasti krku |
| častěji u Asiatů, mužů nad 40 let |
| chronické ucpání nosu, polypy (v 15 %), opakované sinusitidy |
| nejčastěji na concha media, poté na septu, ve vestibulu, v choanách | |
| destrukce kosti jen v 30 % |
| G. | Non-Hodgkinský lymfom |
| H. | Adenokarcinom slinných žláz |
| I. | Thornwaldtova cysta - ze zbytku ontochondrální tkáně, ve střední čáře adheze k tuberculum faryngeale okcipitální kosti, až u 4 % populace, obtíže mezi 15-30 lety |
| cystický útvar v nazofaryngu, několik mm až cm mezi prevertebrálními svaly, dorzokaudálněji než Rathkeho výchlipka | |
| bez eroze okolních kostí | |
| bez sycení po k.l. | |
| na MR patrny i velmi drobné cysty, s různou intenzitou T1 signálu, dle množství proteinů v tekutině |
| J. | Nádory hypofaryngu |
| bolesti v krku, špatné snášení horkých či studených nápojů, dysfagie, primární dg. nutná endoskopicky |
| většinou postiženi muži s abusem alkoholu a nikotinu či ženy s Plummerovým-Vinsonovým syndromem |
| obtížné posouzení šíře stěny |
| infiltrativní růst retrofaryngálně a do oblasti orofaryngu | |
| zvětšené uzliny retrofaryngálně |
VI. Útvar v prostoru žvýkacích svalů
| A. | Normální variace - asymetrická akcesorní parotická žláza, až u 21 % populace |
| prominující struktura na povrchu m. masseter |
| B. | Hypertrofie m. masseter - bruxizmus - noční zatínání zubů |
| jedno- či oboustranné zbytnění svalu |
| C. | Tuková atrofie m. masseter - při nádorové infiltraci V-3 či retrogasserianské rhizotomii |
| pozor nezaměnit druhostranný normální m. masseter s hypertrofií či nádorem |
| D. | Absces - infekce z okolí zubních kořenů, po poranění a OS drátěnými kličkami |
| nejprve výrazná bolestivost, později otok, trizmus |
| hypodenzní a T2 hypersignální útvar s pyogenní membránou | |
| po vynětí drátěných kliček někdy absces až v kraniálním suprazygomatickém oddíle prostoru pod bazí |
| E. | Sarkomy: osteo-, chondrosarkom (temporomandibulární kloub), sarkom měkkých tkání |
| destrukce kosti, infiltrující útvar | |
| u osteo- a chondrosarkomů často patrna novotvorba kosti, chondroidní kalcifikace |
| F. | Maligní schwannom - bolestivost, pocit tuposti v oblasti n. alveolaris inf. |
| tubulární útvar v průběhu třetí větve n. trigeminus od foramen ovale až do foramen mandibulare a canalis alveolaris inf. |
| G. | Non-Hodgkinský lymfom - obtížné odlišení od jiných infiltrativních procesů, typické jsou infiltráty na více místech a postižené uzliny na krku |
| H. | Dlaždicobuněčný karcinom s infiltrativním růstem - nejčastěji šíření karcinomu orofaryngu |
VII. Útvar v karotickém prostoru
| expanze odtlačuje parafaryngální tuk ventrálně, processus styloideus (pst) ventrolaterálně |
| A. | A. carotis |
| B. | Asymetricky široká v. jugularis interna - jako u ostatních žil velká variabilita, někdy i úplná aplazie |
| C. | Trombóza v. jugularis - většinou po katetrizaci, při malignitě, u narkomanů užívajících drogu i.v., při tromboflebitidě obtížné odlišení od infekce |
| při infekci setření kontur, infiltrace okolí | |
| po organizaci trombu hypodenzita v lumen | |
| trombus je T1 hypersignální v subakutní fázi |
| D. | Paragangliom - v oblasti bifurkace a. carotis viz |
| neostře ohraničená destrukce kosti |
| E. | Schwannom - nejčastěji postiženy kořeny krční míchy či n. vagus, poté plexus sympaticus |
| ostře, hladce ohraničený útvar, lépe patrný v rovině sagitální či koronální | |
| nikdy zde není flow-void na MR (oproti parangagliomu) | |
| možné i výrazné sycení po k.l. | |
| pokud sahá šíření až do for. jugulare, vzniká zde hladce ohraničený defekt kosti |
| F. | Zvětšené lymfatické uzliny |
| větší kalcifikace | |
| po k.l. nehomogenní sycení |
| G. | Glomus tumor |
| H. | Neurofibrom |
| ostře ohraničený útvar s nízkou denzitou - odpovídající tekutině či nižší | |
| na MR nelze odlišit od schwannomu |
| I. | Meningeom - vzácně se šíří přes for. jugulare |
| J. | Prorůstání karcinomu štítné žlázy - pouze infrahyoidně |
VIII. Útvar v retrofaryngálním prostoru
| nad os hyoideum je výrazněji postižena strana původu onemocnění |
| tento prostor umožňuje šíření infekce z mediastina i do mediastina |
| pod úrovní os hyoideum nejsou již uzliny a patologické procesy postihují prostor symetricky paramediálně |
| expanze zůstává před prevertebrálními svaly, je výrazně oploštělá |
| A. | Pseudotumor |
| vtlačení do prostoru z laterální strany |
| kolekce tekutiny v tomto prostoru |
| kolekce tekutiny v tomto prostoru |
| B. | Absces - těžký klinický stav, nejčastěji šíření z Waldeyerova mízního prstence, vzácněji po poranění či při osteomyelitidě obratlů |
| ztuhnutí krku, dysfagie, většinou postiženy děti do 1 roku |
| vždy nutné zobrazit dolní okraj abscesu a potvrdit či vyloučit šíření do mediastina |
| před vznikem abscesu pouze infiltrace odpovídající celulitidě |
| kyfotické postavení C páteře | |
| ventrální odtlačení trachey | |
| šíře retrofaryngálního prostoru přesahuje 3/4 laterolaterální šíře obratlového těla | |
| vzácně bublinka plynu či hladinka |
| C. | Reaktivní lymfadenopatie - po respirační infekci, angíně |
| průměr nad 10 mm |
| D. | Lymfom - častěji non-Hodgkinský, uzliny většinou vícečetné |
| E. | Metastázy - faryngu, karcinomu štítné žlázy, melanomu |
| F. | Přímé prorůstání karcinomu z okolních struktur - nejčastěji z nazofaryngu, či jiných částí faryngu, když je nádor na zadní stěně |
| G. | Lipom |
| H. | Hemangiom - většinou překračuje hranice prostorů |
| výrazné sycení po k.l. |
IX. Útvar v prevertebrálním prostoru
| expanze v přední části odtlačuje prevertebrální svaly ventrálně | |
| expanze v zadní části odtlačuje tuk v okolí paraspinálních svalů zevně od obratle | |
| expanze většinou postihuje též obratlové tělo |
| A. | Pseudotumory |
| B. | Aneuryzma, ektazie a. vertebralis |
| C. | Osteomyelitida obratle - nejčastěji specifický původ, vzácněji je původcem Staphylococcus aureus a střevní bakteriální flóra, podrobněji v oddíle spondylodiscitida - |
| šíření perivertebrálně jen ve 20 % |
| MR nejlépe určí perivertebrální i epidurální šíření |
| D. | Absces |
| E. | Chordom - viz |
| F. | Metastázy v obratli - karcinom prsu, plic, prostaty, ledvin, non-Hodgkinský lymfom |
| G. | Schwannom - plexus brachialis |
| H. | Neurofibrom |
| I. | Primární nádory obratlů |
