30. PLÍCE30.22.Solitární plicní uzel - homogenní zastínění
30. PLÍCE | při screeningu nerizikové populace je maligních méně než 5 % uzlů |
| při chirurgické resekci solitárních uzlů u populace v USA jde ve 40 % o granulom a ve 40 % o karcinom, u nás je % granulomů výrazně nižší, častější jsou hamartomy, tuberkulomy a jizevnaté změny |
 | corona radiata - spikulace či cípaté okraje (III) - maligní typ uzlu (ale i po zánětu) | |
| spojení pruhem s hilem - maligní znak | |
| spojení pruhem s pleurou je nespecifický znak (často u karcinomů ale i u tbc) | |
| neostré okraje při desmoplastických vlastnostech nádoru tj. schopnosti vyvolat fibrotickou reakci okolního parenchymu - maligní znak | |
| ostré kontury - v 80 % benigní (I) | |
| lobulace (II) - organizující se infekční proces, nebo uzel z různých typů různě rychle rostoucích buněk (hamartom) | |
| přerůstání přes interlobium - maligní znak |
| uzel větší než 4 cm je nejspíše maligní, jen 3-5 % větších uzlů je benigních | |
| zvětšení: pokud dojde k dvojnásobnému zvětšení rychleji než do měsíce, nebo pomaleji než za 24 měsíců jde spíše o benigní uzel, zvětšení se nespolehlivě určuje u velmi drobných uzlů a u uzlů nepravidelného tvaru | |
| zmenšení či nezměněná velikost 2 roky - spíše /ale ne zcela jistě/ jde o benigní lézi | |
| velmi rychlý růst: osteosarkom, chondrosarkom, testikulární nádory, infarkt, organizující se infekční změny | |
| velmi pomalý růst: hamartom, karcinoid, zánětlivý pseudotumor, granulom, někdy metastázy z karcinomu ledviny |
| negativní bronchogram: lymfom, bronchioloalveolární karcinom, resorbující se pneumonie | |
| dutiny: viz  | |
| bublinovitá projasnění: u 50 % bronchioloalveolárních karcinomů | |
| kalcifikace - - A, B - benigní, C - většinou benigní, D - maligní i benigní |
| cévy směřující k uzlu - plicní varix, A-V malformace, oválná atelektáza | |
| hladinka - absces, hydatidní cysta, cystická bronchiektazie, bronchokéla |
I. Pseudotumory
| změny napodobující nádor v plicním parenchymu |
| A. | Struktury hrudní stěny |
| bočný, tangenciální snímek, označení bradavek, výjimečně CT |
| B. | Nitrohrudní struktury |
) či oválná pneumonie (častěji u dětí)II. Maligní nádory
| A. | Bronchogenní karcinom (BCA) - druhý nejčastější plicní uzel v USA, nejčastější příčina úmrtí na karcinom u mužů (35 %) i u žen (18 %), nejčastější karcinom u mužů a 2. či 3. nejčastější karcinom u žen |
| představuje 15 % uzlů ve věku 40 let a 98 % ve věku 80 let |
| maximum ve věku 55-60 let |
| kašel (75 %), hemoptýza (50 %) |
| nejčastější lokalizace v předním segmentu pravého horního laloku, celkově častěji vpravo a v horních lalocích v poměru 3:2 |
| ve 4 % Pancoastův nádor (v sulcus pulmonaris sup.) někdy spojen s Hornerovým syndromem (enoftalmus, mióza, ptóza, anhidróza) |
| BCA je v 90 % příčinou obstrukce v. cava sup. |
| paraneoplastické projevy - hypertrofická plicní osteoartropatie, migrující tromboflebitidy, karcinomatózní neuromyopatie |
| výpotky - 8-15 % | |
| eroze žeber a obratlů - 9 % | |
| postižení kontralaterálních uzlin nejčastější u nádorů levého dolního laloku (11 %) |
| roztlačení, stenózy, uzávěry plicních tepen a žil (centrálně určují resekabilitu) | |
| hlavní kmen plicnice postižen až v 18 % |
| nutritivní zásobení bronchiálními tepnami - bez významu pro léčbu |
| v 66 % centrální, ve 33 % periferní (časté dutiny) |
| přežívání déle jak 40 měsíců v méně než 30 % |
| časté atelektázy a postobstruktivní pneumonie |
| téměř vždy periferní (až 75 %), pomalu roste velmi často a časně metastazuje |
| přežívání déle jak 40 měsíců v méně než 15 % |
| často v oblasti fibrotických změn - "jizev" např. po tbc, po plicních infarktech, u pneumokonióz, sklerodermie, sarkoidózy, fibrózy | |
| v horních lalocích až v 70 % |
| neoperuje se, považuje se za systémové onemocnění |
| až v 15 % endokrinní manifestace, přežívání déle než 40 měsíců v méně než 3 % |
| malý periferní uzel a velký hilus a mediastinum - metastázy v uzlinách | |
| téměř nikdy nemá uzel dutinu |
| v 50 % velký periferní uzel nad 6 cm |
| B. | Metastáza - 3-5 % asymptomatických uzlů, 25 % plicních metastáz jsou solitární uzly |
| nejčastější původ u dospělých: karcinom tlustého střeva (30-40 %), prsu, ledviny, sarkom, seminom |
| nejčastější původ u dětí: Wilmsův tumor, Ewingův sarkom, neuroblastom a osteosarkom |
| ostré ohraničení | |
| neostré ohraničení - prs, prostata, žaludek a všechny hemoragické metastázy (choriokarcinom, melanom, karcinom ledviny a štítné žlázy) | |
| lokalizace je především periferně, častěji dolní laloky | |
| kalcifikace jsou řídké - častější u chondrosarkomu, osteosarkomu |
| C. | Bronchioloalveolární karcinom - histologicky subtyp adenokarcinomů, 20-25 % všech plicních karcinomů |
| nejčastější výskyt ve středním věku, celkově zvyšující se četnost |
| často asymptomatické či kašel s větším množstvím sekretu (mucin produkující buňky) až bronchorea (i 8 l / den) |
| dg. - plicní biopsie, či cytologie z bronchoalveolární laváže (BAL) či ze sputa |
| negativní bronchogram, bronchiektazie | |
| nepravidelné okraje při výrazných desmoplastických vlastnostech | |
| často doprovodný výpotek | |
| mediastinální uzliny jsou zvětšené pouze vzácně | |
| heterogenní denzita | |
| bez atelektáz, bez kalcifikací | |
| pruh spojující ložisko s pleurou |
| oboustranné infiltráty alveolárního typu při výrazně zvýšené produkci mucinu | |
| neostře ohraničen, heterogenní denzita |
| D. | Lymfom - 7. nejčastější příčina úmrtí na nádor |
| nodulární a retikulonodulární změny | |
| vzácněji endobronchiální změny a atelektázy |
| subpleurální uzly , výpotek ve 20-50 % při obstrukci lymfatických cév |
| difuzní infiltráty s negativním bronchogramem a neostrými hranicemi |
| mnohočetné uzly do 1 cm | |
| často negativní bronchogram v uzlu či probíhající přes uzel |
| maximum ve 25-30 letech a poté po 70. roce |
| postižení parenchymu ve 12 %, prakticky vždy již postiženy hilové uzliny |
| vzhledem ke kontinuálnímu typu šíření nutné vyšetřit pouze postiženou oblast |
| 3. nejčastější maligní nádor u dětí (po leukémii a nádorech CNS) 4x častější v tomto věku než Hodgkinský lymfom |
| vyskytuje se v každém věku s průměrem 55 let |
| plicní parenchym postižen ve 4 % |
| vzhledem k nekontinuálnímu typu šíření je vždy nutné vyšetřit hrudník, břicho i pánev |
| E. | Primární / sekundární plazmocytom |
| F. | Primární sarkom plic |
| G. | Plicní blastom = plicní embryom - vysoce maligní nádor |
| ve 25 % případů výskyt do 16 let, průměrný věk 39 let |
| kašel, hemoptýza, špatná prognóza |
| solidní velký nádor, někdy obsahující drobné cysty | |
| někdy v době dg. zastření celého hemitoraxu |
| H. | Maligní fibrózní histiocytom - vzácný, většinou v hrudní stěně, ne v plíci, nejčastěji ve věku nad 40 let |
| hladké či polylobulární ohraničení |
III. Benigní nádory
| A. | Hamartom - 3. nejčastější plicní uzel, 6-8 % všech solitárních plicních uzlů |
| 96 % hamartomů je prokázano po 40.roce, muži 3:1 |
| asymptomatický, vzácněji kašel, hemoptýza, někdy tlak na bronchy |
| 90 % uloženo intrapulmonálně, endobronchiální uložení v 10 %, stenóza až obstrukce |
| růst ne o více než 5 mm ročně | |
| ± lobulace, ostré ohraničení, většinou 2-3 cm subpleurálně | |
| velikost do 4 cm | |
| hrudkovité kalcifikace | |
| čím je nádor s hrudkovitou kalcifikací větší, tím je hamartom pravděpodobnější | |
| tuk ve 34-50 %, současně kalcifikace a tuk ve 20 % (DD - lipoidní pneumonie) |
| B. | Bronchiální adenom - 6-10 % primárních nádorů plic, nejčastější plicní nádor do 16 let, podrobněji viz |
| C. | Lipom - často v kontaktu s pleurou |
| D. | Intrapulmonální lymfatická uzlina |
| E. | Jiné - fibrom, leiomyom, neurofibrom, paragangliom |
| F. | Deposita - splenóza, po zranění sleziny a bránice extramedulární hematopoéza, amyloid, endometrióza |
IV. Zánětlivý původ
| A. | Granulom - nejčastější plicní uzel v USA (sarkoidóza, tbc, histoplazmóza, kokcidiomykóza, nokardióza, gumma), při dlouhodobém sledování není patrné zvětšování |
| CT hrudkovité kalcifikace s denzitou vyšší než 164 H |
| nejčastěji v pravém horním laloku 0,5-4 cm | |
| kalcifikace časté | |
| dutina v uzlu je vzácná, nanejvýš malá excentrická | |
| drobné léze v okolí v 80 % (satelitní) | |
| bez progrese velikosti po mnoho let - nutné srovnání |
| dolní laloky, velikost do 3 cm | |
| centrální kalcifikace - obraz terče |
| B. | Jiné |
| C. | Zánětlivé pseudotumory |
| většinou asymptomatický, vzácně lokálně invazivní, někdy paličkovité prsty |
| uzel, vzácně kavitace, kalcifikace | |
| atelektáza při endobronchiálním růstu nádoru | |
| na CT neostré ohraničení uzlu u invazivnějšího typu | |
| mírné sycení po k.l. | |
| T2 hyposignální, lamelární útvar, často výrazné sycení po k.l. - smíšené benigní i maligní rysy |
| periferní uzel 1-4 cm, vzácně kalcifikace, minimální progrese |
| D. | Hydatidní cysta - nákaza echinokokem, viz |
| E. | Silikom - větší uzel při silikóze, kalcifikace v uzlinách |
V. Vrozený původ
| A. | Sekvestrace - vrozená malformace plic charakterizovaná systémovým arteriálním zásobením nefunkčního segmentu plic a chybějící komunikací s bronchiálním stromem |
| většina diagnostikována do věku 10 let |
| opakující se pneumonie, kašel, hemoptýza |
| homogenní oválné, ostře ohraničené zastínění větší než 6 cm | |
| posterobazální segment dolního laloku 60 % vlevo, 30 % vpravo, v kontaktu s bránicí | |
| při zánětu jedna či více hladinek | |
| možná komunikace s jícnem, nebo s žaludkem |
| četnost stejná u mužů i žen, obtíže v 50 % až po 20. roce |
| ve 14 % další vývojové odchylky, časté pneumonie |
| útvar s nehomogenní i homogenní denzitou, často cystického charakteru, někdy s hladinkami, vzácně sycení po k.l. | |
| v přiléhajících oblastech parenchymu emfyzematózní změny | |
| při aplikaci bolu k.l. bývá vidět přívodná tepna |
| aortografie - v 65 % zásobení z distální hrudní aorty jednou silnější tepnou cestou lig. pulmonale (předčasné sklerotické změny zásobující tepny) | |
| venózní drenáž lobárními žilami, v 95 % do levé síně |
| homogenní hyperechogenní útvar v kontaktu s bránicí |
| 8x častěji u mužů, obtíže již u novorozenců |
| v 60 % další vývojové anomálie: defekt bránice a eventrace, cystická adenomatoidní malformace, lobární emfyzém aj. |
| cévní zásobení z malých aortálních větví, nebo z větví plicnice | |
| drenáž bronchiálními žílami do pravé síně, někdy přes v. cava sup., v. azygos, v. hemiazygos, v. portae |
| B. | Bronchogenní cysty |
| mediálně v dolních lalocích 2x častěji než v horních | |
| oválné, hladká stěna, ostře ohraničené | |
| CT denzita v 50% stejná a v 50% vyšší než voda, ve 36% obsahují vzduch | |
| při sekundární infekci cysty (až v 75 %) jsou v okolí pneumonické infiltráty |
| C. | Cystická adenomatoidní malformace |
| D. | Cévní anomálie - viz dále |
VI. Cévní původ
| A. | Plicní infarkt - nejčastěji dolní laloky, výpotek, elevace bránice, resorpce za 5 dnů až 5 týdnů |
| Hamptonův hrbol - klínové zastření s bazí v kontaktu s pleurou a s oválným hrotem směřujícím k hilu |
| B. | Hematom - resorpce za týdny až měsíc |
| oválné, hladce ohraničené, téměř vždy periferní ložisko o velikosti 2-6 cm |
| C. | A-V malformace - 60 % solitární, konečná diagnóza je stanovena angiograficky či na angio-CT |
| uzel s lobulací a ostrým ohraničením | |
| přívodná a drénující céva | |
| kalcifikace vzácné |
| D. | Hemangiom |
| E. | Plicní venózní varix - anomální elongovaná žíla s normální vústěním do levé síně |
VII. Plicní uzly u dětí
| A. | Granulomy |
| B. | Vrozená onemocnění |
| C. | Infekční onemocnění - bakteriální či virové pneumonie |
| D. | Metastázy - nejčastěji Wilmsův nádor, osteosarkom, neuroblastom vzácně |
| E. | Leukémie, lymfom - většinou i postižení intersticia a hilových uzlin |
| F. | Sarkoidóza, kolagenózy, vaskulitidy |
| G. | Po chemoterapii - může vzniknout obraz pseudotumorů, relativně často např. po podávání Bleomycinu při léčbě osteosarkomu |
| H. | Při hyperalimentaci s infuzemi lipidů |
| I. | Juvenilní laryngotracheální papilomatóza - postižení parenchymu až po delší době onemocnění horních cest dýchacích |
| mnohočetné solidní uzly i dutiny |
| J. | Primární plicní nádory |
