29. DÝCHACÍ CESTY29.7.Bronchiální stenóza či uzávěr
29. DÝCHACÍ CESTYI. Intraluminální příčina
| A. | Cizí těleso - v 50 % do 3 let |
 | v 85 % rostlinný původ |
| nejčastěji dolní laloky, 2x častěji vpravo |
| pokud je jasná anamnéza je nutné provést hned bronchoskopii |
| pokud není ihned aspirace diagnostikována, vzniká edém a následně atelektáza, později opakované záněty - nejčastěji v bazálních segmentech |
 | hyperinflace | |
| "air-trapping" při exspiraci a laterálním snímku v poloze na boku | |
| atelektáza a infiltráty vzácněji | |
| cizí těleso je rtg kontrastní jen v 9 % | |
| snímek v inspiriu a exspiriu, nebo snímek na boku, normálně nižší transparence na níže uložené straně |
| B. | Mukózní zátka - vzniká při snížené respiraci |
| příčiny snížené respirace: poranění CNS, podávání morfinu, velké bolesti po operaci, astmata či cystická fibróza |
| C. | Špatná poloha endotracheální kanyly - špatné zavedení pozorováno až u 10 % intubovaných nemocných |
| normální uložení konce je minimálně 2 cm a maximálně 6 cm nad bifurkací | |
| při flexi a extenzi krku se může konec pohybovat až v rozmezí 4 cm | |
| při proximální poloze hrozí poškození laryngu nafouknutou manžetou nebo možná extubace | |
| při distální poloze hrozí zavedení do pravého hlavního bronchu s následnou atelektázou levé plíce - častěji u žen | |
| při zavedení do jícnu je kontura kanyly laterálně od trachey, trachea je odtlačena nafouknutou manžetou a je patrná distenze žaludku | |
| při poškození pars membranacea trachey je konec kanyly deviován doprava a je patrna velká distenze manžety - možné pneumomediastinum, a kolekce vzduchu atypicky v oblasti krku, vzácněji PNO |
| D. | Aspergilóza - saprofytická plíseň, často v normálním sputu a v horních dýchacích cestách, schopná invaze do cév |
| vzniká hlavně u již patologicky změněného parenchymu (tbc, bronchiektazie) a u špatně fungujícího imunitního systému (AIDS, DM, cirhóza, maligní onemocnění, alkoholizmus, sepse) |
| aspergilom - oválný pohyblivý útvar = mycetom v tenkostěnné dutině (mycetom je složený z fibrinu, z buněčného detritu, z vláken plísně a ze sekretu) | |
| srpkovité projasnění okolo mycetomu | |
| pleurální ztluštění - někdy první příznak osídlení dutiny |
| homogenní zastření horního laloku | |
| 1-3 uzly, nad 20 mm, periferně | |
| srpkovité projasnění | |
| neobliterovaný bronchus centrálně v uzlu | |
| "hallo" kolem uzlu odpovídá krvácení |
| endobronchiální růst a transbronchiální invaze cév |
| pleuritická bolest napodobující embolii, vzácně prorůstání do měkkých částí hrudní stěny, do mediastina, srdce i jater - fatální |
| infiltrativní změny a uzly, zvětšování uzlovitých stínů i navzdory antibiotické léčbě | |
| klínovité zastínění s bazí při pleuře, připomínjící plicní infarkt | |
| vznik excentrické dutiny v oblasti zastření do 1-3 týdnů po poklesu neutrofilů je dobrým prognostickým znamením |
| zvýšená hladina IgE a alveoly vyplněné eozinofily |
| poškození bronchiálního stromu po reakci IgG s antigeny aspergila a spuštění komplementu |
| v 84 % u astmatiků, eozinofilie, kožní přecitlivělost na aspergila, myceta ve sputu, expektorace hnědavých zátek |
| mycetom v dutině pouze vzácně | |
| proximální centrální bronchiektazie okolo hilů a v horním laloku | |
| někdy je též patrné ztluštění bronchiální stěny - kolejnicovité zvýšení denzity | |
| centrální mukózní zátky v bronších 2. řádu jsou 2-6 cm dlouhé, někdy s progresí | |
| někdy hladinky mukoidu v bronších | |
| atelektáza, při bronchospazmu naopak hyperinflace | |
| později fibróza a retrakce | |
| kavitace jen v abscesech za obstrukcí (14 %) |
| někdy ohraničí invazi do měkkých částí po k.l. |
| E. | Tbc - endobronchiální granulom, bronchiolit |
II. Změny ve stěně bronchu
| A. | Bronchogenní karcinom - zužující se nepravidelné lumen s náhlým zakončením |
| B. | Bronchiální adenom - 6-10 % primárních nádorů plic, nejčastější plicní nádor do 16 let |
| maximum ve 35-45 letech, 90 % do 50 let, 25x častější u bělochů než u jiných ras |
| v 75-90 % vyvolá bronchiální stenózu |
| ve 48 % vpravo, ve 20 % v pravém horním laloku |
| někdy lokálně invazivní |
| hemoptýza ve 40-50 %, atypické astma, trvající kašel, opakované pneumonie |
| oválný, ostře ohraničený, 1-10 cm | |
| 90 % perihilozně, 10 % periferně | |
| dystelektázy až v 78 %, kolaterální ventilace někdy jejich vzniku zabrání | |
| obstruktivní pneumonie, někdy bronchiektazie a abscesy |
| zvětšení hilu, naznačené rozšíření mediastina | |
| kalcifikace až osifikace ve 43 % u centrálních a v 10 % u periferních nádorů | |
| někdy sycení | |
| hladce ohraničený oválný defekt v průběhu bronchu konvexní směrem k hilu |
| ženy postiženy častěji |
| vzácně obtíže z hormonální sekrece: Cushingův syndrom nebo karcinoid = flush syndrom - jen u 3 % - zvracení horečka, zčervenání, průjem, hypotenze, dechová tíseň, bronchospazmy, poškození endotelu |
| ve 25 % metastazuje do uzlin, vzdálené meta jen v 5 % |
| roste endobronchiálně exofyticky ze submukózy do lumen i do parenchymu |
| v 80 % centrální nádor 2-4 cm s hladkými konturami | |
| poststenotická pneumonie a dystelektáza, někdy postihující i celou plíci | |
| periferně nejčastěji v horním a středním laloku vpravo a v lingule | |
| na CT kalcifikace až ve 43 % u centrální a v 10 % u periferní formy - kartilaginózní transformace | |
| výrazné sycení nádoru ztěžuje jeho ohraničení oproti atelektatickému parenchymu | |
| roztlačení bronchiálního větvení | |
| vysoký T2 signál, sycení po k.l., velmi specifický je vysoký signál na STIR obrazech | |
| lepší ohraničení oproti atelektáze |
| lokálně invazivní, více agresivní než karcinoid |
| ve 25 % vzdálené meta do uzlin, jater a kostí |
| nutná resekce trachey |
| C. | Jiné expanze - lipom, myoblastom, fibroepiteliální polyp |
| D. | Fibróza - např. tbc, mykózy, mohou napodobovat karcinom, ale častěji jde o dlouhá zúžení |
| E. | Tracheobronchiální typ amyloidózy - nejčastější typ postižení u sekundární amyloidózy |
| mnohočetné uzly ve stěně trachey a bronchů | |
| zvýrazněná bronchovaskulární kresba | |
| destruktivní pneumonitida |
| F. | Bronchiální atrezie - uzávěr proximálního lumen segmentálního bronchu, buď při přerušení cévního zásobení u plodu, nebo jiná vývojový odchylka |
| většinou asymptomatická |
| nejčastěji postižen apiko-posteriorní segment vlevo | |
| air-trapping vzduchu pronikajícího přes kolaterály při exspiraci - paradoxní hyperinflace | |
| mukózní zátky periferně od atretického lumen |
| G. | Zlomenina bronchu |
III. Příčina zevně bronchu
| hladké excentrické zúžení |
| A. | Lymfatické uzliny - častěji útlak u lymfomů, než např. u sarkoidózy, u zhojené histoplazmózy |
| B. | Mediastinální tumor |
| C. | Zvětšená levá síň - mitrální stenóza a atelektáza levého dolního laloku |
| D. | Aneuryzma aorty |
| E. | Smyčka = sling levé plicní tepny - anomální odstup levé plicní tepny z pravé plicní tepny - ta probíhá mezi plicnicí a jícnem a způsobuje kompresi pravého hlavního bronchu, podrobněji viz oddíl velké cévy -  |
| na předozadním snímku je pravá stěna trachey zubovitá | |
| na bočném snímku je anomálně probíhající tepna zachycena "en face" mezi tracheou a jícnem | |
| potvrzení na CT s k.l. či MR |
