Předcházející kapitola Následující kapitola 7. KLOUBY
7.4.Zánětlivé artritidy


    otoky měkkých tkání - symetricky okolo kloubů - nejvýraznější u revmatické artritidy, nejrychleji se rozvíjejí u infekčních artritid
    kalcifikace v měkkých tkáních - sklerodermie, dermatomyositida, ochronóza
    zachování šíře chrupavek i v pozdním stádiu nemoci - u dny
    celkové symetrické rozšíření kloubního prostoru v akutním stadiu a zúžení později
    excentrické zúžení kloubní štěrbiny je typické pro artrózu
    výpotek v kloubu
    kostní změny na obou stranách kloubu
    osteopenie, osteoporóza - především u revmatické artritidy
    agresivní okrajové eroze - bez okrajové sklerózy, bez reparace - revmatická artritida, psoriáza
    okrajové eroze s okrajovou sklerózou - dna
    Battyho-Vogtův proužek - projasnění v metafýze, po uzavření epifyzárních štěrbin pak na úrovni původní růstové chrupavky
    stupně kloubního výpotku - KLOUBY / Tekutina v kloubu

I. Základní typy artritid

    Zánětlivé artritidy - typy změn
    A.Autoimunní chronické polyartritidy
    1. / revmatická artritida (RA)
    1. / sklerodermie
    1. / dermatomyositida
    1. / lupus erytematodes (LE)
    1. / psoriatická artritida (PS)
    B.Spondylartropatie - séronegativní (  KLOUBY / Zánětlivé artritidy ) a enteropatické artropatie ( KLOUBY / Zánětlivé artritidy)
    C.Infekční artritidy
    D.Degenerativní artritida = osteoartritida = artróza - nemá zánětlivý původ - KLOUBY / Degenerativní onemocnění kloubů - kloubů

II. Artritida a současná periostitida

    A.Juvenilní revmatická artritida
    tuhé klouby ráno, bolesti a otoky kloubů
    drobné subkutánní uzly, febrilie, lymfadenopatie, zarudnutí kůže
    5 různých forem dle klinického průběhu (ty neodpovídají přesně následujícímu dělení)
    laboratorně často pozitivní ANA - antinukleární antigen a revmatoidní antigen(RA)
    1. / revmatická horečka - nejčastěji mezi 8.- 12. rokem
    zduření měkkých tkání u nosných kloubů, při léčbě onemocnění většinou postihuje jen jeden kloub
    v akutní fázi bez rtg znaků, později časnější artróza
    postižení srdečních chlopní
    1. / juvenilní chronická porevmatická polyartritida = Jaccoudova artritida = chronická revmatická horečka
    nejvíce postiženy ruce, především MCP s otoky a následnou ulnární deviací a flexí z periartikulární fibrózy
    bez zúžení štěrbin, bez usurací
    1. / progresivní polyartritida = m. Still - Chauffard, chronické systémové onemocnění, úplné uzdravení jen ve 30 %, někdy následně sekundární amyloidóza
    další obtíže - perikarditida, hepatosplenomegalie, selhávání ledvin
    oligoartikulární - postihuje především velké klouby
    polyartikulární - nejdříve postiženy interfalangeální a MCP klouby
    mutilace i u nezatížených kloubů
    časná dekalcinace
    SI a krční intervertebrální klouby - časté ankylózy
    atlantoaxiální subluxace až v 66 %
    periostózy diafýz - někdy obtížné odlišit od leukemické infiltrace
    balónovité zvětšení epifýz a zrychelný růst, jindy zpomalení růstu
    ztluštění kortikalis na falangách ruky
    usurace a destrukce jsou až relativně pozdní
    1. / časný začátek normální revmatické artritidy - začátek mezi 8.- 10. rokem, špatná prognóza
    IgM RA pozitivní
    často postižen kyčelní kloub - protruze acetabula
    1. / polyartritida typu spondylitis ankylosans - oligoartikulární postižení, u časného typu současná chronická iridocyklitis, u pozdního typu HLA B 27
    postižení periferních kloubů - zánik růstové chrupavky velkého trochanteru oboustranně
    válcovitá deformace hlavice femuru s obvodovými návalky
    calcar calcanei
    postižení periferních PIP, DIP kloubů - okrajové návalky a osteoporóza
    B.Psoriatická artritida - pravá pouze ve 38 %, 5-10 % nemocných s lupénkou má periferní artritidu a 40 % má artritické změny na SI kloubení
    v 70-80 % HLA - B27
    kožní změny, hyperkeratóza, loupání kůže, vlnité nehty, subungální oddělování - čím výraznější kožní změny tím častější artritida
    typicky osteoproduktivní změny, bez osteoporózy - sklerotizace distálních článků ve 30 %
    výrazná periostální reakce
    nejvýrazněji postiženy metakarpální klouby, DIP a PIP
    zřetelné zúžení kloubních štěrbin postižených kloubů, ankylózy v 10 %
    asymetrické syndezmofyty a u L páteře čtvercové obratle
    paravertebrální kalcifikace
    oboustranné rozšíření štěrbin SI kloubů, později sklerotizace a zánik
    výrazné deformace, subluxace jsou vzácné
    C.Reiterův syndrom - artritida, uveitida, uretritida
    1. / akutní
    endemický typ je sexuálně přenosný (nejdříve průjmy), epidemický = postdyzenterický
    až 76 % nemocných má HLA - B27
    asymetrické postižení, otoky měkkých tkání
    rozšíření lig. patellae a Achillovy šlachy - zánět
    kloubní výpotek, zúžení kloubních štěrbin v 50 %
    diskrétní periostální reakce v oblasti krčku metatarzů, proximálních článků, distální tibie a fibuly, kolena
    calcar calcanei
    1. / chronický - vzácně, recidiva klinických obtíží
    periartikulární demineralizace, eroze
    oboustranné změny na SI skloubení
    osteofyty v Th, L oblasti
    D.Bakteriální artritidy
    1. / tbc
    1. / pyogenní
    1. / Lymská nemoc = borelióza - infekce spirochetami při kousnutí hmyzem (klíšťata), jen cca 20 % kousnutí způsobí onemocnění
    inkubace několik týdnů ale i měsíců, serologická dg. dle IgA a IgM protilátek
    intermitentní kardiální, neurologické a kloubní obtíže, velká variabilita kliniky
    /Stadia/
    • I. opakující se 2-4 denní ataky horeček
    • II. meningitida, lymfocytární meningoradikulitida, encefalitida, myelitida, lymfadenitida
    • III. chronická dermatitida, artritida
    mono či oligoartikulární postižení, v 80 % koleno, též tendinopatie, daktylitida
    ve 30 % bez rtg změn
    destrukce chrupavky a sekundární artróza při chronickém recidivujícím průběhu

III. Bez zřetelné demineralizace

    A.Dna = artritis urica - metabolická porucha - hyperurikémie nad 7mg % =440 mol/l v séru, ukládání krystalů v kloubních chrupavkách
    1. / primární - idiopatická
    muži 20x častěji - přes 90 % všech nemocných, většinou starší 40 let
    rtg prokazatelné změny patrny až po 6-10 letech od prvního záchvatu
    typický dnavý záchvat u 50 % nemocných - otok a bolest I. metatarzofalangeálního (MTP) kloubu = "podágra"
    vzácněji postižena páteř a kyčel
    rychlé ukládání urátů vyvolává synovitidu
    ložisková osteolýza se sklerotickým lemem na okraji kloubu = dnavý tofus, někdy s periostózou - jde o reakci na cizí těleso v okolí uložených urátů
    na témže místě zduření měkkých tkání
    typicky postižen 2. a 3. MCP a 4. a 5. MTP kloub
    při okrajích tofu reaktivní spikula
    relativně dlouho zachována kloubní štěrbina
    subartikulární pseudocysty až do 3 cm
    v pozdním stadiu destrukce kloubních ploch až pohárkovitá mutilace
    oboustranný výpotek v bursa olecrani
    kalcifikace v meniscích, kloubních, ušních chrupavkách
    1. / sekundární - při myxedému, myeloproliferativním onemocnění, hyperparatyreoidizmu, chronickém selhání ledvin, AIM, hypertenzi, otravě olovem
    vzácně se zřetelným rtg nálezem
    B.Neuropatická artropatie - "Charcotův" kloub, porucha senzorické inervace
    první příznak je masivní výpotek kloubní
    zúžení kloubní štěrbiny
    zvýšená sytost kosti subchondrálně
    okrajové přihrocení či návalky
    kalcifikace synoviální membrány
    fragmentace sklerotizované kosti a v konečném stadiu výrazné deformace kostí v okolí postižených kloubů
    subluxace a dislokace při zvýšené laxitě periartikulárních tkání
    někdy relativně rychlá rezorpce hlavy a krčku femuru a/nebo humeru
    deformace hlaviček metatarzů - "pencil point"
    /Dle příčiny/ - někdy při dlouhodobém používání analgetik
    1. / vrozené - myelomeningokéla, vrozená necitlivost k bolesti
    1. / získané
    • centrální neuropatie: poranění míchy a/nebo mozku, syfilis
      • tabes dorsalis (u cca 20 % nemocných)
    postižení kolen, kyčlí, kotníků a tarzálních kloubů
      • syringomyelie - u cca 30 % nemocných
    nejčastěji postižen ramenní kloub
      • nádory, infekce míšní
    • periferní neuropatie: DM (celkově nejčastější příčina), lepra, poranění periferních nervů
    • jiné: sklerodermie, Ehlersův - Danlosův syndrom, Raynaudova choroba, revmatická artritida, amyloidní infiltrace nervů, zvýšená činnost kůry nadledvin
    C.Psoriáza
    D.Reiterův syndrom
    E.Pigmentová vilonodulární synovitida

IV. Se zřetelnou demineralizací

V. Se současným střevním onemocněním

    při resekci postižené části střeva dochází ke zlepšení nálezu na kloubech
    A.Ulcerózní kolitida - až ve 20 %
    B.Crohnova choroba - progrese kloubních změn při postižení tlustého střeva
    C.Whippleova choroba - v 60-90 % přechodné intermitentní onemocnění kloubů
    sakroileitida i spondylitida
    D.Cirhóza
    E.Onemocnění pankreatu
    symetrické postižení SI skloubení
    otoky periferních kloubů

VI. S histokompatibilitou HLA - B27

    ve zdravé populaci pozitivní až v 10 %
    A.Ankylozující spondylitida - m. Bechtěrev - 95 %
    B.Reiterova choroba - 76 %
    C.Psoriatická spondylitida - 70-80 %
    D.Artropatie a střevní onemocnění - 70 %

Předcházející kapitola Následující kapitola
Začátek kapitoly