7. KLOUBY7.4.Zánětlivé artritidy
7. KLOUBY | otoky měkkých tkání - symetricky okolo kloubů - nejvýraznější u revmatické artritidy, nejrychleji se rozvíjejí u infekčních artritid |
| kalcifikace v měkkých tkáních - sklerodermie, dermatomyositida, ochronóza |
| zachování šíře chrupavek i v pozdním stádiu nemoci - u dny |
 | celkové symetrické rozšíření kloubního prostoru v akutním stadiu a zúžení později | |
| excentrické zúžení kloubní štěrbiny je typické pro artrózu | |
| výpotek v kloubu | |
| kostní změny na obou stranách kloubu | |
| osteopenie, osteoporóza - především u revmatické artritidy | |
| agresivní okrajové eroze - bez okrajové sklerózy, bez reparace - revmatická artritida, psoriáza | |
| okrajové eroze s okrajovou sklerózou - dna | |
| Battyho-Vogtův proužek - projasnění v metafýze, po uzavření epifyzárních štěrbin pak na úrovni původní růstové chrupavky |
| stupně kloubního výpotku -  |
I. Základní typy artritid
| A. | Autoimunní chronické polyartritidy |
| B. | Spondylartropatie - séronegativní ( ) a enteropatické artropatie ( ) |
| C. | Infekční artritidy |
| D. | Degenerativní artritida = osteoartritida = artróza - nemá zánětlivý původ - |
II. Artritida a současná periostitida
| A. | Juvenilní revmatická artritida |
| tuhé klouby ráno, bolesti a otoky kloubů |
| drobné subkutánní uzly, febrilie, lymfadenopatie, zarudnutí kůže |
| 5 různých forem dle klinického průběhu (ty neodpovídají přesně následujícímu dělení) |
| laboratorně často pozitivní ANA - antinukleární antigen a revmatoidní antigen(RA) |
| zduření měkkých tkání u nosných kloubů, při léčbě onemocnění většinou postihuje jen jeden kloub |
| v akutní fázi bez rtg znaků, později časnější artróza |
| postižení srdečních chlopní |
| nejvíce postiženy ruce, především MCP s otoky a následnou ulnární deviací a flexí z periartikulární fibrózy |
| bez zúžení štěrbin, bez usurací |
| další obtíže - perikarditida, hepatosplenomegalie, selhávání ledvin |
| oligoartikulární - postihuje především velké klouby |
| polyartikulární - nejdříve postiženy interfalangeální a MCP klouby |
| mutilace i u nezatížených kloubů |
| časná dekalcinace | |
| SI a krční intervertebrální klouby - časté ankylózy | |
| atlantoaxiální subluxace až v 66 % | |
| periostózy diafýz - někdy obtížné odlišit od leukemické infiltrace | |
| balónovité zvětšení epifýz a zrychelný růst, jindy zpomalení růstu | |
| ztluštění kortikalis na falangách ruky | |
| usurace a destrukce jsou až relativně pozdní |
| IgM RA pozitivní |
| často postižen kyčelní kloub - protruze acetabula |
| postižení periferních kloubů - zánik růstové chrupavky velkého trochanteru oboustranně | |
| válcovitá deformace hlavice femuru s obvodovými návalky | |
| calcar calcanei | |
| postižení periferních PIP, DIP kloubů - okrajové návalky a osteoporóza |
| B. | Psoriatická artritida - pravá pouze ve 38 %, 5-10 % nemocných s lupénkou má periferní artritidu a 40 % má artritické změny na SI kloubení |
| v 70-80 % HLA - B27 |
| kožní změny, hyperkeratóza, loupání kůže, vlnité nehty, subungální oddělování - čím výraznější kožní změny tím častější artritida |
| typicky osteoproduktivní změny, bez osteoporózy - sklerotizace distálních článků ve 30 % | |
| výrazná periostální reakce | |
| nejvýrazněji postiženy metakarpální klouby, DIP a PIP | |
| zřetelné zúžení kloubních štěrbin postižených kloubů, ankylózy v 10 % | |
| asymetrické syndezmofyty a u L páteře čtvercové obratle | |
| paravertebrální kalcifikace | |
| oboustranné rozšíření štěrbin SI kloubů, později sklerotizace a zánik | |
| výrazné deformace, subluxace jsou vzácné |
| C. | Reiterův syndrom - artritida, uveitida, uretritida |
| endemický typ je sexuálně přenosný (nejdříve průjmy), epidemický = postdyzenterický |
| až 76 % nemocných má HLA - B27 |
| asymetrické postižení, otoky měkkých tkání |
| rozšíření lig. patellae a Achillovy šlachy - zánět | |
| kloubní výpotek, zúžení kloubních štěrbin v 50 % | |
| diskrétní periostální reakce v oblasti krčku metatarzů, proximálních článků, distální tibie a fibuly, kolena | |
| calcar calcanei |
| periartikulární demineralizace, eroze | |
| oboustranné změny na SI skloubení | |
| osteofyty v Th, L oblasti |
| D. | Bakteriální artritidy |
| inkubace několik týdnů ale i měsíců, serologická dg. dle IgA a IgM protilátek |
| intermitentní kardiální, neurologické a kloubní obtíže, velká variabilita kliniky |
| mono či oligoartikulární postižení, v 80 % koleno, též tendinopatie, daktylitida |
| ve 30 % bez rtg změn |
| destrukce chrupavky a sekundární artróza při chronickém recidivujícím průběhu |
III. Bez zřetelné demineralizace
| A. | Dna = artritis urica - metabolická porucha - hyperurikémie nad 7mg % =440  mol/l v séru, ukládání krystalů v kloubních chrupavkách |
| muži 20x častěji - přes 90 % všech nemocných, většinou starší 40 let |
| rtg prokazatelné změny patrny až po 6-10 letech od prvního záchvatu |
| typický dnavý záchvat u 50 % nemocných - otok a bolest I. metatarzofalangeálního (MTP) kloubu = "podágra" |
| vzácněji postižena páteř a kyčel |
| rychlé ukládání urátů vyvolává synovitidu |
| ložisková osteolýza se sklerotickým lemem na okraji kloubu = dnavý tofus, někdy s periostózou - jde o reakci na cizí těleso v okolí uložených urátů | |
| na témže místě zduření měkkých tkání | |
| typicky postižen 2. a 3. MCP a 4. a 5. MTP kloub | |
| při okrajích tofu reaktivní spikula | |
| relativně dlouho zachována kloubní štěrbina | |
| subartikulární pseudocysty až do 3 cm | |
| v pozdním stadiu destrukce kloubních ploch až pohárkovitá mutilace | |
| oboustranný výpotek v bursa olecrani | |
| kalcifikace v meniscích, kloubních, ušních chrupavkách |
| vzácně se zřetelným rtg nálezem |
| B. | Neuropatická artropatie - "Charcotův" kloub, porucha senzorické inervace |
| první příznak je masivní výpotek kloubní | |
| zúžení kloubní štěrbiny | |
| zvýšená sytost kosti subchondrálně | |
| okrajové přihrocení či návalky | |
| kalcifikace synoviální membrány | |
| fragmentace sklerotizované kosti a v konečném stadiu výrazné deformace kostí v okolí postižených kloubů | |
| subluxace a dislokace při zvýšené laxitě periartikulárních tkání | |
| někdy relativně rychlá rezorpce hlavy a krčku femuru a/nebo humeru | |
| deformace hlaviček metatarzů - "pencil point" |
| postižení kolen, kyčlí, kotníků a tarzálních kloubů |
| nejčastěji postižen ramenní kloub |
| C. | Psoriáza |
| D. | Reiterův syndrom |
| E. | Pigmentová vilonodulární synovitida |
IV. Se zřetelnou demineralizací
| A. | Revmatická artritida = progresívně chronická polyartritida = PCP - nejčastěji u dospělých mezi 20 -40. rokem, do 40 let ženy 3x častěji, později bez rozdílu pohlaví |
| kritéria - ranní tuhost, otoky 3 a více kloubů, otoky jsou symetrické, typický rtg nález, revmatoidní uzly, pozitivní revmatický faktor (až u 94 %) - musí být přítomny alespoň 4 z nich |
| rtg nález patrný ještě před definitivní dg. | |
| nejprve výpotek a rozšíření kloubní štěrbiny | |
| nejčasněji postiženy MCP klouby II. a III. prstu - okrajové kortikální aroze a baze proximálního článku I. a IV. prstu | |
| atlantoaxiální dislokace přes 2,5 - 3 mm | |
| zúžení proc. styloideus ulny arozí | |
| geody - intraspongiózní eroze se vzhledem pseudocyst |
| relativně časné zúžení štěrbiny bez subchondrálních změn - nutno vyloučit záměnu s prsty ve flexi při snímkování | |
| ankylózy | |
| kontraktury s flexí a extenzí a ulnární dislokace a subluxace, palmární subluxace karpálních kostí | |
| destrukce konců kostí, resorpce distálního konce klíčku | |
| eroze horních okrajů dorzální části žeber | |
| nepravidelné ohraničení obratlů a zúžení meziobratlového prostoru bez osteofytů |
| B. | Sklerodermie |
| C. | Reiterův syndrom |
| D. | Lupus erytematodes |
| E. | Hemofilie |
| F. | Relapsující polychondritida - recidivující zánětlivé onemocnění chrupavek - ztráta cytoplazmy v chondrocytech, též viz oddíl chronická obstrukce dýchacích cest - |
| není jasné zda jde o získané metabolické onemocnění či o poruchu imunity |
| otoky, bolesti kloubů, poruchy sluchu, dechové obtíže, postižení žeberních chrupavek, tracheálních chrupavek |
| léčba steroidy |
| periartikulární osteoporóza a erozivní změny - převážně karpálních kůstek - obtížné odlišení od revmatické artritidy | |
| otoky kloubů ruky, často v okolí styloidního výběžku ulny | |
| eroze SI kloubu, krycích ploten obratlů |
V. Se současným střevním onemocněním
| při resekci postižené části střeva dochází ke zlepšení nálezu na kloubech |
| A. | Ulcerózní kolitida - až ve 20 % |
| B. | Crohnova choroba - progrese kloubních změn při postižení tlustého střeva |
| C. | Whippleova choroba - v 60-90 % přechodné intermitentní onemocnění kloubů |
| sakroileitida i spondylitida |
| D. | Cirhóza |
| E. | Onemocnění pankreatu |
| symetrické postižení SI skloubení | |
| otoky periferních kloubů |
VI. S histokompatibilitou HLA - B27
| A. | Ankylozující spondylitida - m. Bechtěrev - 95 % |
| B. | Reiterova choroba - 76 % |
| C. | Psoriatická spondylitida - 70-80 % |
| D. | Artropatie a střevní onemocnění - 70 % |
