7. KLOUBY7.3.Onemocnění kolenního kloubu
7. KLOUBYI. Anatomie, rozměry
 | dělení menisku dle pravidla 1/3, přední třetina = přední roh, střední 1/3 = tělo, zadní 1/3 = zadní roh |
| cévní zásobení - nejlepší na rozhraní těla a předního a zadního rohu periferně |
| A. | Mediální meniskus (MM) |
| má tvar banánu, oblouk je relativně otevřený, normální šíře těla menisku je 9-12 mm |
| zadní roh mediálního menisku je širší, vyšší a delší než přední - vzadu až 14 mm, vpředu je výše 6 mm, šíře 3-5 mm |
| zadní roh je pevně fixován k pouzdru meniskotibiálním a meniskofemorálním ligamentem - proto jsou zde nejčastější poranění, meniskus adheruje k pouzdru |
| B. | Laterální meniskus (LM) |
| relativně volně fixován k laterálnímu postrannímu vazu - více pohyblivý = méně časté poranění |
| dorzálně probíhá šlacha m. popliteus a upíná se na meniskus |
| přední roh fixován k tibii interkondylárně a částečně též k přednímu zkříženému vazu |
 | tvar písmena C, oblouk je více uzavřený až kruhový, je menší | |
| přední i zadní roh jsou symetrické, u laterálního menisku mají šíři až 10 mm |
| C. | Zadní zkřížený vaz |
| probíhá od laterální plochy mediálního kondylu laterodistálně a upíná se na tibii do interkondylární oblasti dorzálně |
| při extenzi obloukovitý, při flexi natažený |
| zadní zkřížený vaz je o 1/3 širší a 2x silnější než přední zkřížený vaz | |
| nízký signál vazů ve všech sekvencích, lze jej dobře hodnotit na T2 vážených obrazech | |
| má nižší T1 signál než přední zkřížený vaz, obloukovitý průběh |
| D. | Přední zkřížený vaz |
| probíhá od tibiální plochy laterálního kondylu šikmo ventromediálně do interkondylární oblasti ventrálně |
| při flexi nebo výrazné rotaci je zřetelně vyklenuto |
| šíře 10-13 mm, délka 40 mm | |
| nízký signál vazů ve všech sekvencích, lze jej dobře hodnotit na T2 vážených obrazech | |
| při snaze o sagitální zobrazení na MR je nutné rovinu sklonit šikmo v průběhu vazu, současně vhodná zevní rotace kolena o cca 15° | |
| má přímý, rovný průběh, T1 signál střední až nízký | |
| při flexi kolena má obloukovitý průběh, na MR je obtížněji zobrazitelný |
| E. | Ligamentum transversum genus = Winslovovo ligamentum - probíhá mediolaterálně před předními rohy menisků a je zavzaté do pouzdra |
| F. | Ligamentum meniscofemorale posterius |
| G. | Mediální kolaterální ligamenta |
| H. | Laterální kolaterální ligamenta |
| I. | Šlacha m. popliteus - začíná na laterálním kondylu a sval se upíná na tibii posteromediálně |
II. Anomálie a variace menisků
| A. | Hypoplazie části menisku - přední roh laterálního menisku je ze všech rohů nejčastěji hypoplastický, zkrácený či extrémně tenký |
| může být zaměněna za fisuru |
| B. | Ageneze části menisku - zadní roh laterálního menisku je nejčastěji postižen |
| C. | Diskoidní meniskus - laterální meniskus nemá tvar oblouku ale písmene "D" nebo "luku s tětivou" - chybí vykrojení chrupavky z vnitřní strany |
| může být postižena pouze část menisku |
| zvýšené riziko ruptury, bolestivost po námaze, vzácně otok, po létech vznik artrózy |
| při flexi patrno výrazné lupnutí, při palpace přeskočení |
| často současně hypoplazie laterálního kondylu femuru, vysoké postavení hlavičky fibuly, rozšíření kloubní štěrbiny laterálně | |
| vzácně ektazie či aneuryzma a. geniculata lateralis inf. | |
| laterální meniskus postižen častěji - dg. lze stanovit pokud jsou změny na více než dvou obrazech s šíří vrstvy 4-5 mm | |
| pokud jsou v diskoidním menisku přítomny lineární změny signálu, jde téměř vždy o rupturu |
III. MR záměna menisků a okolních struktur
| A. | Záhyb m. popliteus - probíhá vertikálním směrem ventrokaudálně - může být zaměněna za kraniokaudálně probíhající fisuru zadního rohu laterálního menisku |
| střední PD a T1 signál, šlacha za záhybem má nízký T1 signál |
| B. | Winslovovo ligamentum |
| pokud je velmi zřetelné, může být zaměněno za rupturu předního rohu, u laterálního menisku i za typ ruptury "ucho u košíku" |
| C. | Wrisbergovo ligamentum |
| rozhraní mezi meniskem a vazem může být zaměněno za fisuru v rovině sagitální |
| linie se nezobrazí v koronální rovině |
| D. | Velký laterální meniskosynoviální recesus - může napodobovat cystu menisku |
| E. | Otěry kovů - po operaci či artroskopii |
| okrsky sníženého signálu přetrvávající roky a od nové ruptury je možné je odlišit pouze intraartikulární aplikací k.l. - do ruptur zatéká |
| F. | Vakuový fenomén - na MR obrazech někdy možná záměna za rupturu |
| "signal-void" - nejvýrazněji na gradient echo obrazech - |
IV. Zmenšení menisků
| A. | Před meniskektomií - po opakovaném poranění |
| B. | Degenerativní artritida |
| C. | Revmatická artritida či juvenilní revmatická artritida |
| D. | Ruptura tvaru "ucha od košíku" - nejčastější poranění menisku s dislokací , s podélně či šikmo probíhající trhlinou nejčastěji v oblasti zadního rohu a těla, nejde o úplné oddělení |
| zbytek zadního rohu je zřetelně zkrácen | |
| odtržená část je při dislokaci posunuta ventrálně a mediálně - meniskus je v sagitální rovině spojitě zobrazen pouze na jednom či na žádném MR obraze s šíří vrstvy 5 mm | |
| dislokace - příznak dvojitého zadního zkříženého vazu, obraz falešného vazu je způsoben dislokovaným fragmentem, falešný vaz je kaudálně od normálního vazu | |
| při mediálnější dislokaci leží fragment mezi interkondylickými eminentiemi a není zachycen ve stejné vrstvě jako zadní zkřížený vaz | |
| při překlopení odtrženého fragmentu ventrálně dojde k jeho sumaci s předním rohem menisku a ten se zdá nepřirozeně velký - vyšší než 6 mm, nebo je mezi nimi linie | |
| vzáněji obraz napodobuje dva přední rohy uložené těsně za sebou, |
| E. | Hypoplazie menisku |
V. Poranění menisků
| 4x častější je ruptura mediálního menisku, laterální je více pohyblivý a menší |
| zvýšené riziko při artróze kolena, artritidě kolena, při extrémním sportovním zatížení, při dlouhém klečení, při mediální torzi diafýzy tibie či femuru, při onemocnění kyčlí, při oslabení m. vastus medialis |
| stupeň 0 - homogenní nízký signál menisku | |
| stupeň I - zvýšený T2, PD signál oválného tvaru, bez kontaktu s horním, dolním či mediálním okrajem menisku | |
| stupeň II - zvýšený T2, PD signál lineárního tvaru, bez kontaktu s horním, dolním či mediálním okrajem menisku, u dětí drobné cévy, u dospělých fragmentace vláken kolagenu a myxoidní degenerace | |
| stupeň III A - zvýšený T2, PD signál lineárního tvaru, v kontaktu s horním, dolním či mediálním okrajem menisku | |
| stupeň III B - pruhovité projasnění, někdy část menisku oddělena, deformován tvar |
| nutno vyloučit ganglion, či zmnožený tuk |
| meniskus se posune ventrálně | |
| téměř vždy současná ruptura či poranění kosti, kloubní chrupavky |
) či odtržení drobného laloku horizontálními trhlinami a jeho kaudální či častěji kraniální dislokace - "flap tear" | zobrazí se jako s meniskem související tenký hyposignální proužek |
VI. Onemocnění menisků
| A. | Cysta menisku - kolekce synoviální tekutiny natlačená přes drobnou trhlinu do menisku a nahromaděná v oblasti meniskokapsulárního spojení |
| 4x častěji laterálně, 3x častěji u mužů |
| laterální cysty jsou malé - symptomatické - otoky, zvýšená citlivost, bolestivost |
| nutná léčba ruptury i odstranění cysty |
| mediální cysty jsou velké - bez klinických obtíží, možná záměna za popliteální cystu |
| ovoidní tvar | |
| T1 hyposignální, T2 hypersignální - tekutina s obsahem bílkovin | |
| téměř vždy současně změněný signál či ruptura menisku |
| B. | Myxoidní změny menisků - stupeň degenerativních změn chrupavky, projevující se snížením T1 signálu |
| často horizontální průběh, v sagitální rovině tvar "V" či "Y" | |
| linie změněného signálu nekomunikuje s kapsulárním povrchem menisku | |
| neprobíhá vertikálně, většinou nepostihuje vnitřní 1/3 menisku | |
| intenzita signálu v porovnání s chrupavkou je na T1 obrazech nižší, na T2 obrazech je vyšší - | |
| ve vnitřní třetině obvodu menisku jsou tyto změny vzácnější - pokud tam je hyposignální line jde pravděpodobně o rupturu |
| C. | Ganglion menisku - nádor napodobující léze, spojená s obalem šlachy, či s kloubním pouzdrem, |
| na rozdíl od cysty nevyžaduje chirurgické odstranění, když nezasahuje do kloubní štěrbiny |
| excentricky uložený ovoidní útvar se signálem tekutiny | |
| nejčastěji laterálně či kraniomediálně |
| D. | Cystické ganglion - kolekce myxoidní tekutiny, většinou spojené s kloubní dutinou, někdy jen fibrózní stopkou |
| někdy lobulární povrch až charakteru pseudopodií |
| E. | Cysta pouzdra |
VII. Kalcifikace menisků
| nelze ji prokázat na MR |
| A. | Hyperparatyreoidizmus |
| B. | Hemochromatóza = "bronzový diabetes" |
| sekundárně při nadměrném vstřebávání železa u anémie, při portokaválních zkratech, při porfyrii |
| 10:1 muži, hnědá až bronzová kožní pigmentace |
| srdeční selhávání při městnání, jaterní slehávání, u 30 % hepatomy |
| pyrofosfátová artropatie až v 60 %, známky artritidy, ukládání železa do synovie - známky synovitidy |
| kloubní degenerativní změny začínají na MTP kloubech - subchondrální pseudocysty, zvětšení hlaviček metakarpů | |
| výrazná osteoporóza s kompresemi obratlů | |
| kromě menisků jsou kalcifikace v trojúhelníkovité chrupavce v zápěstí, v symfýze, v annulus fibrosus disků, v Achillově šlaše |
| C. | Wilsonova nemoc |
| D. | Dna |
| E. | Kolagenózy |
| F. | Zvýšené množství hydroxyapatitu, kalcium pyrofosfátu |
