47. PANKREAS47.8.Akutní a chronická pankreatitida
47. PANKREASI. Etiologie
| A. | Alkoholická - akutní (15 %), chronická (70 %) |
| B. | Idiopatická - 20 % |
| C. | Při cholelitiáze - kameny ve žlučových cestách vyvolají až 2 % všech pankreatitid, jsou v 75 % akutní, ve 20 % chronické |
| D. | Metabolické poruchy |
| E. | Hereditární pankreatitida - autozomálně dominantní onemocnění |
 | o této dg. je nutné uvažovat u mladších nemocných, nealkoholiků s pankreatitidou |
| v 20 % umírají nemocní na maligní proces pankreatu |
| F. | Infekce - hepatitida, mononukleóza, parotitida, askarióza, clonorchiáza |
| G. | Poranění |
| H. | Anatomické anomálie zvyšující frekvenci pankreatitid |
| I. | Léky - azathioprim, thiazid, furosemid, sulfonamidy, tetracyklin, phenformin, prokainamid, steroidy |
| J. | Maligní onemocnění - karcinom pankreatu, metastázy, lymfom |
II. Typy akutní pankreatitidy
| A. | Patologické typy akutní pankreatitidy |
| - hemoragická - nekrózy tuku a krvácení |
| - supurativní - a infekce |
| B. | Klinika akutní pankreatitidy - extrémní variabilita klinických příznaků, často subjektivní obtíže nekorelují s rozsahem postižení |
| bolest v mezogastriu a epigastriu, nausea, zvracení |
| zvýšené amylázy a lipázy v krvi i moči, leukocytóza |
| indikace k chirurgickému výkonu je sepse, ta vzniká u 50 % nekrotizujících pankreatitid |
| je možné plicní, renální nebo kardiální selhání i přes intenzivní léčbu |
III. Zobrazovací metody u akutní pankreatitidy
 | kolekce tekutiny se buď zcela resorbují, ohraničí se jako pseudocysty nebo se při infekci změní na abscesy |
| A. | Prostý snímek břicha |
| bez jakýchkoli změn na prostých snímcích břicha a bez CT změn v 29 % | |
| náhlé přerušení průběhu dilatovaného colon transversum v oblasti lienální flexury a colon descendens - spasmy a obstrukce při infiltraci lig. phrenicocolicum | |
| břicho bez pneumatizace (při zvracení) - DD tohoto znaku - | |
| dilatovaná klička "sentinel loop" obsahující vzduch - nejčastěji duodenum (20-45 %), terminální ileum, cékum | |
| "halo" okolo ledviny - častěji vlevo - infiltrace a zánětlivé změny předního pararenálního prostoru kontrastují s perirenálním tukem | |
| ascites | |
| skvrnitý obraz peripankreaticky - tukové nekrózy | |
| vzduch intrapankreaticky - akutní gangréna |
| B. | Prostý snímek hrudníku - pozitivní nález v 14-71 % |
| pleurální výpotky jsou častěji patrné u vysokých hodnot amyláz, obvykle levostranné (téměř vždy jsou patrné na CT) | |
| vysoký stav bránice | |
| atelektázy (20 %) | |
| plicní infiltráty, ARDS - |
| C. | Kontrastní vyšetření jícnu, žaludku a duodena |
| esofagální varixy - při obstrukci v. lienalis | |
| edematózní a zbytnělé řasy žaludeční - především antrum a velká kurvatura | |
| rozšířený retrogastrický prostor (zánětlivé změny v bursa omentalis) | |
| snížená motilita duodena | |
| Frostbergův příznak obrácené "3" -segmentální zúžení a zbytnělé řasy | |
| zbytnělé slizniční řasy jejuna a ilea | |
| edém papily - Poppelův příznak |
| D. | Sonografie |
| parenchym pankreatu je difuzně hypoechogenní | |
| ohraničené zvětšení celého pankreatu | |
| dilatace pankreatického vývodu, především v hlavě | |
| hypoechogenní masa mimo pankreas s dobrou transmisí echa - flegmonózní pankreatitida (flegmóna = edém, infiltrace parenchymu leukocyty a nekrózy v parenchymu) | |
| tekutina - v 60 % v bursa omentalis, v 54 % v oblasti předního pararenálního prostoru, častěji vlevo, v zadním pararenálním prostoru v 18 %, v okolí levého jaterního laloku v 16 %, v okolí sleziny v 9 %, ve fossa iliaca | |
| pseudocysty v 10 %, abscesy (2-10 %) |
| E. | CT - zobrazení slinivky se podaří až v 98 %, CT klasifikace dle Baltazara i dle Hilla nekorelují přesně s klinikou a jejich význam je malý |
| zvětšení a neostré ohraničení pankreatu | |
| nehomogenní denzita parenchymu | |
| hypodenzity (5-20 H) při flegmonózní pankreatitidě | |
| infiltrace peripankreatického tuku | |
| rozšíření fascia pararenalis anterior a infiltrace podél kořene mesenteria, lig.gastrohepatikum, gastrosplenicum a gastrocolicum | |
| sycení fasciií a ligament po k.l. se zvyšuje s resorpční aktivitou | |
| při dalším šíření zánětu je nehomogenní tuk i pararenálně | |
| oblasti parenchymu bez sycení při dynamickém CT s k.l. - korelují přesně s nekrózou (poměr zvýšení denzity ke zvýšení denzity v aortě je menší než 30 %), v 10 % nekoreluje přesně s chirugickým nálezem | |
| exsudát 10-20 H - více než 400 ml má význam pro chirurgy, četnost dle lokalizace je popsána u sonografického obrazu | |
| tekutina a známky infiltrace jsou patrny též podél mesocolon a podél listů mezentéria | |
| tekutina v mediastinu ve 3 % |
| normální / hypo / hypervaskulární oblasti | |
| komprese žil | |
| vznik pseudoaneuryzmatu a. lienalis (až v 50 %), pankreatické arkády či a. gastroduodenalis |
IV. Chronická pankreatitida
| !! u 2-4 % chronických pankreatitid se vyvine karcinom pankreatu |
| spolehlivá dif.dg. je pouze bioptická, i když je biopsie negativní, malý karcinom není zcela bezpečně vyloučen |
| A. | Obvyklý obraz chronické pankreatitidy |
| dislokace žaludku nebo duodena pseudocystou | |
| indurace řas žaludku /DD/ linitis plastica | |
| stenózy duodena |
| I. stupeň - zužování postranních větví d. pancreaticus | |
| II. stupeň - zúžení postranních větví i d. pancreaticus | |
| III. stupeň - ektazie i stenózy vývodů | |
| dilatace a vinutý průběh d. pancreaticus nad 2,5 mm | |
| dilatace, stenózy a obstrukce postranních větví - obraz náhrdelníku s perlami | |
| intraduktální proteinové zátky či kameny | |
| protrahované vyprazdňování |
| kalcifikace v parenchymu | |
| nehomogenní struktura parenchymu se zvýšenou echogenitou | |
| nepravidelné kontury, rozšíření peripankreatické fascie | |
| atrofie v 10-54 % | |
| lokalizované ( až 30 %) nebo difuzní (27-45 %) zvětšení | |
| dilatace a nepravidelné kontury d. pankreaticus | |
| mírná dilatace choledochu (30 %) | |
| pseudocysty | |
| segmentální portální hypertenze a trombóza lienální žíly - nejdůležitější je Barkowova anastomóza - tepny a žíly omentum majus spojující a. gastroepiploica sin. a dx. | |
| ascites a/nebo pleurální výpotek v 9 % | |
| pseudoaneuryzma |
| B. | Neobvyklé typy chronické pankreatitidy |
| proteinové zátky | |
| kalcifikace ve vývodech, v 20-50 % alkoholických pankreatitid |
| dilatace d. pankreaticus | |
| velká variabilita velikosti orgánu: normální velikost / ohraničené nebo difuzní zvětšení / malá atrofická žláza | |
| kalcifikace jsou vzácné |
