37. BŘICHO - OBECNÉ PŘÍZNAKY37.16.Kýly
37. BŘICHO - OBECNÉ PŘÍZNAKY | orgány peritoneální dutiny se dostanou mimo ni, všechny kýly mají kýlní branku a kýlní krček |
| pravé - peritoneum tvoří povlak kýlního vaku |
| nepravé - prolaps orgánů bez peritoneálního povlaku |
| inkarcerace - uskřinutí - obsah kýly nelze reponovat |
| strangulace - inkarcerace a komprese cév |
I. Vrozené brániční kýly
| A. | Bochdalekova hernie - 85-90 % všech vrozených bráničních kýl, v trigonum lumbocostale - vlevo (80 %) |
| B. | Morgagniho hernie - 1-2 %, parasternální - častěji v dospělosti |
| C. | Eventrace - nejde o kýlu, ale o kraniální vyklenutí bránice v důsledku jejího ztenčení, hypoplastická svalovina je nahrazena vazivem |
| D. | Hiátová hernie - viz následující oddíl |
| E. | Defekt v centrum tendineum |
| F. | Larreyova kýla - vlevo sternokostálně |
II. Hiátové kýly
| širší hiatus oesophageus |
| spojené s divertikulózou v 25 %, s refluxní ezofagitidou v 25 %, s vředy duodena v 20 % |
| A. | Skluzná hiátová kýla - 80-90 % všech hiátových kýl, ve vyšším věku při ruptuře frenikoezofagální membrány |
| gastroezofagální přechod a část peritoneálního vaku jsou nad bránicí |
 | mizí ve stoje | |
| vzdálenost mezi B-prstencem a okrajem hiátu je větší než 2 cm, do 2 cm normální při kontrakci podélných vláken jícnu při peristaltice | |
| žaludeční slizniční reliéf nad hiátem | |
| častý gastroezofagální reflux |
| dehiscence crura diafragmatica větší než 15 mm | |
| denzity tuku při herniaci omenta v okolí jícnu |
| B. | Paraezofagální kýla - 1 % z hiátových kýl |
| ezofagogastrický přechod je uložen subdiafragmaticky |
| herniace ventrálně od jícnu, často fixovaná | |
| často vředy na malé kurvatuře v úrovni hiátu |
| C. | Smíšené kýly - 10-20 %, mají skluznou i paraezofagální složku |
| kardie i fundus jsou nad bránicí a zároveň je fundus uložen výše než kardie |
| D. | Nitrohrudně uložený žaludek - defekt v centrum tendineum a mírný volvulus žaludku v příčné ose, též |
| E. | Vrozeně krátký jícen - brachyezofagus |
| gastroezofagální reflux a fixovaná kardie nad hiátem | |
| zúžený gastroezofagální přechod, často s peptickým vředem | |
| krátký jícen |
III. Zevní kýly
| 95 % všech kýl, mimo peritoneální vak |
| CT vhodné provádět vždy při Valsalově manévru |
| herniografie - punkce peritoneální dutiny 22 G jehlou při laterálním okraji m. rectus abdominis ve výši pupku, laterálně od a. a v. epigastrica inferior, na opačné straně než má nemocný obtíže, aplikace jodové vodné k.l. 1 ml / kg tělesné hmotnosti - obtéká kličky střevní (u nás používáno vzácně) |
| A. | Inguinální |
| 5x častější u mužů, epigastrická, paraumbilikální bolest |
| někdy šíření processus vaginalis do skrota či lábií - skrotální, labiální kýly |
| laterálně od a. a v. epigastrica inferior | |
| linie vedená okrajem kýlního vaku svírá s dolním ohraničením peritoneální dutiny úhel, který je ostrý mediálně | |
| identifikace defektu fascie a polohy cév i na CT obtížná |
| široce nasedající a kaudálně vyklenutá peritoneální dutina |
| B. | Femorální - častěji u žen, vrozené, defekt spojení fascia transversa a os pubis, mediálně od v. femoralis, časté uskřinutí |
| na rozdíl od inguinálních jsou kaudálně a laterálně od tuberculum pubis |
| C. | Obturátorové - vzácné při získaném defektu obturátorové membrány |
| častěji u žen, vpravo |
| někdy akutní symptomatika se známkami strangulace |
| vzduch či k.l. patrné v kličce v oblasti foramen obturatum | |
| kýlní vak mezi m. obturator internus a externus |
| D. | Ventrální |
| při herniaci tuku do stěny možná záměna s lipomem |
| - | vrozené - nejčastěji, vznikají při neúplném uzávěru břišní stěny |
| - | získané - vznikají u obézních žen po více porodech |
| častější u defektu linea alba při obezitě, po porodech, při ascitu |
| bolest může napodobovat vředovou chorobu, žlučníkovou koliku |
| E. | Omfalokéla - v 10. týdnu nitroděložního vývoje nedojde ke stažení trávicí trubice z pupečníku |
| hladinky či pouze plyn v pupečníku |
IV. Vnitřní kýly
| pouze 5 % všech kýl, způsobují méně než 1 % všech střevních obstrukcí |
| možné jak retroperitoneálně tak anteperitoneálně v peritoneálních recesech - |
| fixace kliček, abnormální lokalizace a nahromadění kliček v jednom místě | |
| obstrukce |
| A. | Paraduodenální kýly - 53 % vnitřních kýl, často především v Landzaretově recesu |
| změť kliček nahromaděna laterálně od D4 a za mezocolon transversum a descendens | |
| při částečné obstrukci dojde k dilataci kliček a zpomalení průchodu k.l. |
| duodenojejunální přechod je uložen paramediálně | |
| kličky jejuna jsou v pravé polovině břicha | |
| změť kliček nahromaděna kaudálně od D3 a a. mesenterica sup. | |
| někdy duodenum dilatováno |
| B. | Kýla přes foramen epiploicum Winslowi - 10 % vnitřních kýl, herniace obsahu kýly do burza omentalis |
| obsah tvoří nejčastěji ileum, potom jejunum, cékum, apendix, Meckelův divertikl, žlučník, omentum |
| často akutní symptomatika se známkami strangulace |
| abnormálně umístěné, dilatované kličky podél malé kurvatury, mediálně a dorzomediálně od žaludku, často s pneumatózou |
| C. | Intersigmoidální |
| D. | Pericékální |
| E. | Perineální - vzácné, nejčastěji u starších žen |
| hmatná perianální či gluteální masa |
| F. | Další vzácné - transmezenterické, transomentální, supravezikální |
