19. MOZEK19.2.Poranění mozku
19. MOZEK | epidurální (  ) a subdurální hematom ( ) |
I. Kontuze mozku
| u 21 % poranění hlavy, u dětí 2x častěji |
| odpovídá petechiálnímu krvácení, při ruptuře kapilár, otoku a nekróze tkáně způsobenému zrychlením a/nebo zbrzděním |
| většinou též natržena pia mater a arachnoidea - subarachnoidální krvácení |
| nezpůsobí ztrátu vědomí v okamžiku úrazu, pouze zmatení, apatii, bradypsychiku a jiné mozkové dysfunkce, změnu osobnosti |
 | až v 30 % vícečetná ložiska a kombinace různých mechanismů poranění |
| zpočátku je oblast kontuze zcela izodenzní či obraz "pepř a sůl", později zřetelnějši prokrvácení | |
| při zhoršeném stavu je nutná opakovaná CT i po několika hodinách | |
| velmi časté je v oblasti kontuze drobné subarachnoidální krvácení | |
| nejčastější lokalizace je ventrobazálně frontálně a temporálně, na vrcholu konvexit a dorzobazálně v oblasti mozečku |
| kontuze je T1 izosignální až hyposignální a T2 hypersignální | |
| akutní krvácení se zobrazuje jako T2 hyposignální proužky či okrsky při povrchu gyrů, vývoj signálu krvácení - |
| A. | Coup - náraz na nepohybující se mozek, hlavně frontálně a temporálně, často současně též subdurální hematom |
| B. | Contrecoup - pohybující se mozek narazí na kalvu - často frontobazálně, na povrchu gyrů |
II. Difuzní axonální poranění
| tento typ poranění nezávisí na přímém kontaktu mozku s lebkou, ale vzniká rotací, velmi rychlou akcelerací a decelerací a natažením axonů |
| tvoří až 50 % intraaxiálních poranění |
| nůžkovitá = střižná síla "shear injury" vzniká při prudké rotaci na rozhraní kůry a bílé hmoty, které mají odlišnou specifickou váhu a proto se pohybují odlišnou rychlostí |
| na rozhraní bílé a šedé hmoty dojde k přetržení axonů |
| časté poranění corpus callosum a dorzolaterální oblasti horní části pontu |
| ihned po úraze je typické okamžité bezvědomí, s následnou poruchou vědomí až komatem |
| drobná ložiska krvácení při přetržení cév | |
| změny jsou většinou difuzní a oboustranné |
| neostře ohraničené okrsky, nehomogenně zvýšená denzita - krvácení v kombinaci s edémem - zvýšení denzity způsobeno retrakcí koagula a hemolýzou | |
| někdy v okolí tenký hypodenzní lem - vytlačená tekutina po retrakci koagula | |
| postupné snižování denzity - izodenzní za 2-3 týdny | |
| otok mozku bez krvácení ihned po úraze častější u dětí - hyperemický (kongesce mozku = turgescence mozková) v kombinaci s ischemickým edémem |
| ihned po úraze snížený či izosignální signál T1 a zvýšený signál T2, petechiální okrsky krvácení (změny signálu v čase viz dále), edém - "otoky axonů" či jejich přetržení subkortikálně, v corpus callosum, v pontu a jinde v bílé hmotě | |
| v chronické fázi hypersignální glióza a hyposignální hemosiderin na T2 obrazech | |
| pro průkaz velmi drobného krvácení jsou gradient-echo obrazy citlivější než spin-echo - zvýšená citlivost na efekt susceptability | |
| poranění bazálních ganglií je přítomno jen v 5-10 % |
III. Jiná intraaxiální poranění
| A. | Poranění kmene a bazálních ganglií - vzniká působením střižné síly či nárazem hlubokých struktur na okraj tentoria |
| B. | Krvácení do plexus choroideus - u 1-5 % poranění, většinou špatná prognóza |
IV. Obraz syndromu týraného dítěte
| A. | Zlomeniny lebky - mnohočetné, oboustranné, nevysvětlené |
| B. | Subdurální hematomy - různé stáří |
| C. | Kortikální kontuze, difuzní axonální poranění |
| D. | Krvácení do sítnice |
| E. | Ischémie mozková |
| F. | Poranění ostatního skeletu |
V. Intracerebrální krvácení
| pokud není podezření na A-V malformaci, není AG indikována |
| při podezření na krvácení do patologického ložiska je vhodné provést MR či CT - za 2-3 měsíce, ne dříve |
| A. | Traumatické - při penetrujícím a/nebo tupém poranění, pokud je odstup od úrazu 2-3 týdny jde většinou o krvácení z posttraumatického aneuryzmatu |
| B. | Bez poranění v anamnéze |
| příčina 17 % mozkových mrtvic |
| heterogenní denzita, signál - cystické či nekrotické okrsky | |
| MR starší krvácení - nekompletní prstenec hemosiderinu | |
| opakované drobné krvácení - okrsky různé denzity či signálu | |
| neustupující edém | |
| při kontrole nepravidelné sycení po k.l. |
| homogenní, edém postupně v čase ustupuje | |
| denzita či signál se vyvíjí dle očekávání | |
| kompletní prstenec hemosiderinu na MR |
| angiografie či MRA potvrdí segmentální stenózy |
| C. | Obraz krvácení dle časového vývoje |
| Falešně negativní CT při koagulopatii, anémii - hematom izodenzní |
| homogenní hyperdenzní ložisko - denzita se první 3 dny zvyšuje - závisí na koncentraci Hb a proteinů, jež je vyšší při retrakci koagula | |
| edém v okolí již druhý den, někdy tenký lem, hypodenznější než edém - tekutina vytlačená při retrakci koagula | |
| nepravidelný tvar při poranění | |
| pravidelnější oválný tvar při spontánním krvácení |
| vývoj signálu hematomu závisí na síle magnetu, věku, struktuře koagula (hydrataci a koncentraci proteinů) |
| T1 signál je přímo závislý na síle pole a intracelulárním Hb |
| T1 izo-, či lehce hypersignální, T2 zvýšený signál - oxyHb v koagulu je diamagnetický | |
| T1 izo- či lehce hyposignální , T2 hyposignální při deoxygenaci Hb na paramagnetický deoxyhemoglobin (hydrofobní, paramagnetický), která proběhne většinou již do 1 hodiny po krvácení | |
| okolní edém nejlépe patrný jen na T2 - hypersignální |
| zvětšení a neměnná či mírně se zvyšující denzita v 1.týdnu, vrstvení | |
| pokles denzity o 1-2 H za den v 2.-3. týdnu |
| vznik methemoglobinu z oxyhemoglobinu nejprve na periferii za cca 4 dny, proces je zpomalen při příliš nízké či vysoké tenzi kyslíku | |
| pokud je methemoglobinu velmi málo, je T1 signál vysoký a T2 signál nízký | |
| poté dojde k hemolýze, zvětší se množství vody a proteinů - výsledkem je hypersignální ložisko na T1 i T2 obrazech - methemoglobin extracelulárně (paramagnetický) |
| v 80 % je patrna luxusní perfuze na periferii při poruše hematoencefalické bariéry - při aplikaci steroidů k ní dochází ještě častěji | |
| 3.-10. týden většinou již izodenzní |
| centrum je T1 izosignální, mírně T2 hyposignální | |
| prstenčitý T2 hyposignální lem, T1 izosignální - odpovídá hemosiderinu (nerozpustný ve vodě) a ferritinu (rozpustný) - v makrofázích někdy již v druhém týdnu | |
| edém - |
| hypodenzní ložisko - osmotické nasávání vody z okolí a snižování denzity | |
| někdy možné sycení prstence v okolí |
| centrum je zprvu hypersignální na T1 i T2 - extracelulární Hb přetrvá někdy až rok | |
| lem hemosiderinu zvětšuje svou šíři, někdy vyplní celý hematom - nízký T1 i T2 signál |
| D. | Rozdělní krvácení dle možností léčby |
VI. Krvácení u novorozenců
| A. | Krvácení do germinální matrix - jde o subependymální vysoce cévnatou vrstvu, ze které vznikají mozkové buňky - největší objem v 26. týdnu |
| při porodním traumatu, u nezralých či hypoxických novorozenců (u mladších než 32 týdnů a pod 1500 g ve 43 %), při koagulopatiích |
| v 91 % proběhne v 1. týdnu života, úmrtí až v 25 % |
| následně často mentální retardace, mozkové dysfunkce |
| hyperechogenní útvar bazálně laterálně od frontálních rohů, ventrálně od foramen Monroi, parietálně, vzácněji v talamu a okcipitálně | |
| echogenní materiál v komorách při provalení krvácení | |
| nepravidelný velký plexus chorioideus a dilatace komor |
| - | pouze v germinální matrix, subependymálně | ||
| - | subependymálně a v plexus chorioideus s provalením do komor | |||
| - | intraventrikulární krvácení a zvětšení komor - buď z germinální matrix, či z chorioidálního plexu - vyklenutí přední fontanely, pokles Hkt | |||
| - | výrazná dilatace komor a velké krvácení do parenchymu, progresivní při obliterující arachnoiditidě cisterna magna |
| dutiny, subependymální cysty, porencefalické dutiny | |
| ventrikulomegalie |
| B. | Krvácení do talamu a do komor - 5.-10. den po porodu - trombóza v. cerebri interna při dehydrataci - infekce, zvracení |
| primární krvácení do komor či provalení krvácení z okolí do komor je nejčastější příčinou úmrtí novorozenců |
| masivní krvácení bez zjevné příčiny - zcela typický příznak - A-V malformace prakticky vyloučena |
| C. | Periventrikulární leukomalácie - nekróza bílé hmoty v oblasti mezi centrálními a periferními cévami - "watershed zone" při celkovém omezení průtoku např. při omezené vazodilataci arteriol při hypoxii |
| u 34 % dětí pod 1500 g, u 60 % dětí, které jsou déle než 7 dnů na umělé ventilaci |
| spastická diplegie, kvadruparéza, poruchy sluchu, zraku, epilepsie, celkově špatná prognóza |
| oboustranné asymetrické oblasti zvýšené echogenity periventrikulárně | |
| po 3 týdnech drobné neseptované dutiny podél komor, zmizí do 3 měsíců, nahrazeny gliózou |
| vysoký T2 signál dorzolaterálně od trigona, podél komor, frontálně v bílé hmotě v okolí foramen Monroi | |
| ztenčení zadní části těla a splenia corpus callosum | |
| pozdně velké komory a sulci zasahující až téměř ke komorám | |
| rozšíření interhemisférické fisury |
| D. | Periventrikulární hemoragické infarkty - hemoragická nekróza při uzávěru medulárních žil |
| v 80 % spojeny s krvácením do komor |
| spastická hemiparéza HK i DK |
| pokud jsou infarkty větší než 1 cm je mortalita až 60 % |
| hyperechogenní, hyperdenzní okrsky asymetricky dorzolaterálně od zevního úhlu komor, v 67 % jednostranně | |
| později porencefalie |
VII. Subarachnoidální krvácení
| subarachnoidální krvácení je nejčastěji spontánní |
| lem zvýšené denzity podél gyrů, zatékající mezi gyry, do interhemisférické Sylviovy fisury, nahromadění krve podél tentoria | |
| hyperdenzí cisterny - typicky supraselární, krev v dorzální části komor vytvoří hladinku | |
| většinou nad místem kontuze, podél falxu, vzácněji difuzně |
| akutní krvácení je T1 izosignální, někdy je patrno jako mírně hypersignální lem na povrchu gyrů na proton-denzitních obrazech (krátké TE a dlouhé TR) | |
| deoxy-Hb - není patrný vzhledem k pohybu likvoru a jeho vysokému T2 signálu | |
| lepší zobrazení pomocí speciálních sekvencí např. FLAIR |
| A. | Spontánní - netraumatické |
| negativní angiografie všech 4 mozkových tepen přibližně v 6 % |
| B. | Traumatické - při traumatu dojde k poranění leptomeningálních či vzácněji větších mozkových cév, často současně s kontuzí mozku |
| u poranění mozku toto krvácení neovlivní způsob terapie |
| C. | Chronické subarachnoidální krvácení - povrchová sideróza - hemosiderin se ukládá leptomeningálně a subpiálně |
| proužek nízkého signálu lemujícího gyry, hlavové nervy a míchu |
