10. LEBKA10.2. Kraniocerebrální poranění
10. LEBKA | poranění ve věku 1-40 let nejčastější příčina smrti, celkově 3. nejčastější příčina smrti po cerebrovaskulárních a nádorových onemocněních |
| 49 % všech kraniocerebrálních poranění způsobují dopravní nehody |
| 75 % těžkých kraniocerebrálních poranění umírá před dopravením do nemocnice |
| klasifikace stupně poruchy vědomí dle "Glasgow coma scale = GCS" (otevření očí 1-4, odpověď na motorické podněty 1-6, odpověď na slovní podněty 1-5), koma -1-8, střední porucha vědomí- 9-12, mírné odchylky vědomí -13-15 |
| !! prosté snímky lebky nejsou při komoci bez ztráty vědomí, bez amnézie, bez tržných ran na lebce, bez otorey či rinorey indikovány |
| někdy se prosté snímky lebky mohou provádět kvůli případným forensním otázkám - např. autonehody, kriminální činy |
| vzácněji se provádějí po pozitivním CT nálezu či při CT s nejasným nálezem - např. pro zobrazení celého průběhu linie lomu |
| CT vždy při poruše vědomí (poranění, drogy, alkohol), při podezření na zlomeninu baze, zlomeninu s impresí, při penetrujícím poranění, při neurologické symptomatologii |
| pokud stav při přijetí dobrý a po 12 hodinách GCS=15 není CT nutné |
| poranění mozku viz  |
I. Zlomeniny
| A. | Lineární linie lomu - nejčastější, nutno odlišit od švů a cévní kresby |
| B. | Zlomeniny s impresí - když fragment vtlačen o více než 5 mm pod úroveň okolní kosti nutná operace |
| C. | Zlomeniny obličejové části lebky |
| dle četnosti (sestupně) - zlomenina nosních kůstek - zlomenina os zygomaticum - jiné zlomeniny |
| při pohledu na nemocného asymetrie obličeje, lokální otok |
| při kominutivních komplexních zlomeninách je nejlepší spirální CT a 3D rekonstrukce |
 | ve Watersově projekci je nutné sledovat tři linie (1,2,3) napodobující obraz slona z profilu, zde nejlépe patrno porušení kortikalis a schodovité deformace -  | |
| někdy pneumoorbita | |
| někdy zastření paranazálních dutin |
| pozor na záměnu podélně probíhajících žlábků za linie lomu |
| nutno posoudit vybočení septa (asymetrie je častá) a jeho případnou zlomeninu |
| při avulzi spina nasalis ant. je patrný otok horního rtu |
| Watersova projekce, bočný snímek, či axiální (snímek držený mezi zuby) | |
| linie lomu probíhá většinou tranverzálně | |
| poranění chrupavčité časti je možné prokázat jen na CT a MR |
| linie lomu je nejčastěji ventrálně od processus temporalis - v blízkosti zygomatikotemporálního švu |
| oftalmoplegie, poruchy žvýkání, deformita obličeje, senzitivní poruchy infraorbitálně |
| linie lomu probíhají ve tvaru trojnožky | |
| - přes laterální stěny maxilární dutiny | ||
| - přes podlahu orbity v blízkosti foramen infraorbitale | ||
| - přes zygomatikofrontální šev a oblouk zygomatiku |
) - příčná zlomenina maxily - vznikne plovoucí patro | všechny typy LeFortových zlomenin postihují processus pterygoideus |
| probíhá bazí maxilárních dutin - mediální, přední i laterální stěnou, laterální aperturou nosu a alveolární částí maxily | |
| oddělen processus alveolaris maxily | |
| v bočné projekci často patrna dorzální dislokace odděleného fragmentu maxily |
) - oddělí střední část obličeje, vznikne plovoucí maxila, zygomatický oblouk není postižen | probíhá přes zadní část proc. alveolaris maxily, mediální okraj orbity a přes nosní kůstky | |
| oboustranně symetrický průběh linií lomu | |
| dobře se odliší zastření etmoidálních sklípků od zastření sfenoidální dutiny |
) - oddělení obličejového skeletu od baze lební | probíhá horizontálně přes nazofrontální šev, maxilofrontální šev, stěny orbity a zygomatický oblouk | |
| někdy současné intrakraniální krvácení, hematomy a poranění měkkých tkání v orbitě |
| D. | Zlomeniny os sfenoidale - při fraktuře baze v 15 % |
| rinorea, hemotympanum, ekchymóza mastoideální a/nebo periorbitální, paréza n. VII. a n. VIII. - svalové poruchy: polykání, žvýkání, mluvení, poruchy funkce Eustachovy trubice |
| tenké axiální CT skeny | |
| hladinky v dutině a někdy zastření mastoideálních sklípků | |
| k průkazu píštěle nejlépe k.l. intratekálně |
| E. | "Blow-out" zlomenina - izolovaná zlomenina spodiny, méně často mediální stěny orbity tzv. oblomenina, často spojena se zlomeninou lamina papyracea |
| náraz do bulbu úderem pěstí, míčem |
| diplopie hlavně při pohledu nahoru (entrapment m. orbitalis inf.), enoftalmus, anestézie v oblasti n. facialis |
| zastření maxilární dutiny, někdy protruze tkáně (svalu, tuku) do dutiny - sytější zastínění široce nasedající na strop dutiny | |
| deprese a nerovnost spodiny orbity | |
| pneumoorbita | |
| CT (koronálně) prokáže obsah orbity v sinus maxilaris - nejčastěji m. rectus infer. a tuk - pak nutné operační řešení | |
| bez léčby vede k atrofii intraorbitálního tuku a enoftalmu |
II. Normální struktury, variace napodobující frakturu
| A. | Cévní žlábky |
| B. | Měkké tkáně - záhyby, lacerace kůže, gumičky ve vlasech, pásky přes vlasy, nabarvení vlasů - "barevné proužky" |
| C. | Vv. emissariae |
| D. | Synchondrózy |
| E. | Švy |
III. Epidurální hematom
| krvácení mezi tabula interna a duru mater srostlou s periostem, dura mater je pevně fixovaná v oblasti švů |
| je způsobené v 91 % lacerací meningeální tepny, v 9-10 % žíly |
| vzácně u dětí, pouze u 2 % poranění hlavy, v 40-85 % spojeno se zlomeninou lebky |
| často jde o rupturu venózního sinu (častěji v zadní jámě) při jeho avulzi v oblasti perforace kalvy |
| dle lokalizace v 66 % temporoparietálně z a. meningea media |
| prudký začátek symptomů na rozdíl od subdurálního hematomu |
| po úrazu většinou přechodná porucha vědomí a následně somnolence 24-96 hodin po úrazu |
| POZOR paréza III. nervu znamená již počínající herniaci mozku - nutný okamžitý zákrok |
| A. | Akutní - 58 %, z tepny |
| B. | Subakutní - 31 % |
| C. | Chronický - 11 %, z žíly, může mít stejný tvar jako subdurální hematom, ale ne stejný rozsah - nepřesahuje švy! |
| většinou v místě nárazu, zlomeniny | |
| bikonvexní "čočkovitý" tvar | |
| vysoká denzita | |
| obvykle výrazné expanzivní projevy | |
| jediný typ krvácení, který může dislokovat falx a žilní siny od kalvy a velmi vzácně i překročit střední čáru |
| natažení povrchových větví mozkových tepen | |
| odtlačení meningeálních tepen od tabula interna |
IV. Subdurální hematom
| krvácení mezi dura mater a arachnoideu, anatomie viz |
| u 5 % nemocných s poraněním hlavy |
| častěji u dětí a starších lidí - větší rozsah pohybu a pravděpodobnost poranění přemosťujících žil z povrchu mozku do sinů při širším subarachnoidálním prostoru |
| současné zlomeniny jsou patrné jen v 1 % |
| horší prognóza než epidurální hematom |
| A. | Akutní - projevy do několika hodin po poranění, v 50 % současné poranění mozku |
| bilaterální a / nebo interhemisferální u 25 % dospělých a 85 % dětí |
| POZOR až 38 % malých hematomů není na CT diagnostikováno - vysoko na konvexitě, tenké hematomy splývají s kostí - vhodné širší okénko a při nejistotě nutné podání k.l. i.v., či MR |
| periferní srpkovitá kolekce tekutiny - hyperdenzní do 1 týdne, izodenzní do 3 týdnů a hypodenzní za 3-4 týdny | |
| nepřekračuje střední čáru, často i v oblasti countre-coup | |
| někdy hladinka sedimentovaných erytrocytů | |
| poranění mozku je někdy patrné až po evakuaci hematomu |
| odtlačení kortikálních tepen od tabula interna | |
| asymetrie na předozadní projekci při nástřiku do oblouku | |
| vzácná komplikace A-V píštěle mezi meningeální tepnou a žilou v oblasti zlomeniny |
| častěji dorzálně | |
| jednostranné pásovité zvýšení denzity též podél tentoria | |
| na MR často lépe patrné různé stáří hematomů |
| nejčastější v zadní jámě s lacerací tentoria a rupturou v. magna Galeni - nebezpečí útlaku kmene a akutního hydrocefalu |
| supratentoriálně při laceraci falxu a ruptuře sinus sagittalis inf. |
| hematom na konvexitě - často též subarachnoidální krvácení a kontuze |
| jednostranné ztluštění tentoria šířící se kaudálně je lépe vidět na koronálních obrazech |
| kolekce tekutiny se zvýšenou echogenitou | |
| hematom lemující corpus callosum v dolní časti interhemisférické fisury |
| B. | Subakutní |
| někdy úplně izodenzní | |
| setření gyrifikace, komprese, deviace komor, dislokace přechodu mezi bílou a šedou hmotou | |
| při podání k.l. i.v. se zvýrazní denzita kůry mozkové na rozdíl od krvácení - výraznější odlišení |
| je vidět lépe než na CT | |
| na T1 obrazech - odlišný signál methemoglobinu, dura má velmi nízký signál, je vidět i menší množství krve epidurálně |
| C. | Chronický - po minimálním, banálním poranění, nejasné neurologické obtíže, často opakované drobné krvácení z kapilár pseudomembrány, která se postupně vytvoří za 3-4 týdny |
| srpkovitý, později až čočkovitý tvar se septy | |
| denzita odpovídající moku někdy s drobnými hyperdenzními okrsky | |
| hladinka po opakujících se drobných krváceních | |
| někdy kalcifikace pseudomembrány |
| D. | Subdurální hygrom - akumulace mozkomíšního moku v subdurálním prostoru po poranění arachnoidey, podrobněji viz |
