44. JÁTRA44.3.Hepatomegalie
44. JÁTRA | kraniokaudální rozměr je větší než 15 cm |
 | úhel předního okraje jater je větší než 45° | |
| okraj dolní plochy je konvexní | |
| dolní okraj přesahuje v medioklavikulární čáře žeberní oblouk |
I. Variace tvaru a velikosti
| A. | Index lobus caudatus/ lobus dexter - měří se na CT obrazech  |
| je to poměr šíře lobus caudatus (Y) k šíři pravého jaterního laloku (X), normální hodnota je 0,37 ± 0,16, u cirhózy se zvyšuje až nad 0,65 |
| k měření slouží kolmice při laterálním okraji hlavního kmene v. portae a kolmice při mediálním okraji l. caudatus |
| horizontála (A) v polovině vzdálenosti mezi v. cava inferior a v. portae mezi oběma kolmicemi určí šíři l. caudatus (A) |
| šíře pravého jaterního laloku (X) odpovídá vzdálenosti mezi kolmicí při laterálním okraji pravého laloku a kolmicí při laterálním okraji hlavního kmene v. portae |
| B. | Riedelův lalok - nejčastější variace tvaru jater, protažení pravého laloku jaterního kaudálněji před ledvinu |
| C. | Variace tvaru velikosti l. caudatus - je vždy zásoben jak pravou, tak levou větví v. portae |
| D. | Ageneze laloku či segmentu je velmi vzácná |
II. Nádorová
| A. | Metastázy - 22 % všech jaterních nádorů |
| po metastázách v regionálních uzlinách jsou játra nejčastější postižený orgán |
| incidence je 20x vyšší než u hepatomu (tlusté střevo 22 %, žaludek 23 %, pankreas 21 %, prs 14 %, plíce 13 %) |
| hepatomegalie je v 70 %, abnormální hodnoty jaterních enzymů v 50-75 % |
| oválné, většinou dobře ohraničené komplexní ložiskové změny s echogenitou odlišnou od okolního parenchymu | |
| známky expanze s odtlačením a/nebo kompresí okolních cévních struktur | |
| často hypoechogenní hallo - někdy pomůže odlišit hyperechogenní metastázu od hemangiomu | |
| cystické metastázy jsou vzácné - se sekrecí mucinu nebo s nekrózou, často patrná nodulace stěny či detritus v cystě |
| bez k.l. nutné u hypervaskularizovaných metastáz (adenokarcinom ledvin, karcinoid, karcinom štítné žlázy), které mohou být po nedokonalém bolu k.l. izodenzní | |
| po dynamickém bolu k.l. sycení periferně v 37 %, smíšené v 20 % a centrální v 8 % | |
| žádné sycení v 35 % | |
| postupně úplné - izodenzní nasycení v pozdní fázi v 5 % |
| CT-angiografie před resekcí izolované jaterní metastázy - prokáže další až v 55 % |
| CT arteriografie - katetr v a. hepatica, metastázy se výrazněji sytí | |
| CT arteriální portografie - katetr v. mes.sup., metastázy jsou hypodenzní oproti okolnímu parenchymu | |
| pozdní CT skeny - po aplikaci k.l. obsahující 50-60 g jódu se za 4-6 hodin prokáží dodatečně metastázy v 27 % |
| B. | Hepatom = hepatocelulární karcinom - nejčastější primární viscerální malignita, 75-90 % maligních nádorů jater, 2. nejčastější maligní nádor jater u dětí |
| incidence v Evropě a Severní Americe 0,2-0,8 %, maximum v 60-70 letech, muži 2,5x častěji |
| v Japonsku, Řecku, Itálii, jižní Asii, Africe (Sahara) je incidence výrazně vyšší 5,5-20 % |
| maximum v 30-40 letech, muži 5x častěji, postižené děti jsou většinou starší než 5 let |
| vzniká na podkladě cirhózy v 60-90 %, v 44 % u makronodulární, 5 % u mikronodulární, v 5 % všech postalkoholických cirhóz, ve 12 % chronických hepatitid |
| zvýšená četnost je i u cirhóz způsobených karcinogeny (aflatoxin, sideróza, pohlavní hormony, Thorotrast) a poruchami metabolismu (alfa-1-antitrypsin, tyrozinóza, Wilsonova choroba, poruchy ukládání glykogenu typ I) |
| v 90 % zvýšený alfa-fetoprotein |
| histologicky jde o infiltrativní nebo expanzivní opouzdřený typ |
| 90 % mortalita, přežívání v průměru 6 měsíců, resekabilní pouze v 17 %, metastazuje nejčastěji do plic, uzlin a nadledvin |
| smíšená echogenita v 61 % - při nekrotických změnách | |
| solidní nádory jsou oproti parenchymu hypoechogenní v 26 %, hyperechogenní jsou jen při větším obsahu tuku | |
| při duplexní sonografii se zobrazí anteportální zkraty - maximální rychlost proudění je okolo 250 cm/s, posun frekvence okolo 4kHz - na rozdíl od metastáz | |
| uzávěry či rozšíření portální a jaterních žil okolo nádoru | |
| satelitní ložiska kolem velkého uzlu - na rozdíl od metastáz | |
| u 10 % nádorů je patrný hyperechogenní 3-5 mm široký lem, který odpovídá fibrózní kapsule |
| hypodenzní, vzácně hyperdenzní solitární uzel s drobnými satelity 30-59 % (ty znamenají větší agresivitu), většinou bez kalcifikací | |
| multicentrický hepatom s uzly do 5 cm v obou lalocích 15-26 % | |
| difuzní mikroskopický hepatom - obtížně odlišitelný od cirhózy (15-51 %) | |
| při steatóze okolního parenchymu hyperdenzní ložisko | |
| hypodenzní lem okolo uzlu | |
| po k.l. je nádor většinou hypodenzní s hyperdenzními okrsky | |
| sycení v arteriální fázi v 80 % | |
| tenká hyperdenzní kapsula v 50 % | |
| častá invaze do porty nebo jaterních žil (viz Buddův-Chiariho syndrom viz  ) u agresivnějších typů - drobné tromby | |
| hepatomegalie a ascites |
| T1 hyposignální v 50 %, vzácněji T1 izo- i hypersignální (více tuku hlavně u Asiatů) | |
| prstenec okolo nádoru tvoří kapsula, ta je dobře patrná na T1 vážených obrazech (24-44 %) | |
| prstenec s dvěma vrstvami - vnitřní, T2 hyposignální, je z fibrózní tkáně; zevní, T2 hypersignální, je tvořen stlačenými cévami | |
| celkově T2 hypersignální | |
| maximální sycení po 10 sekundách od aplikace Gd-DTPA, celkově pouze mírné zvýšení signálu, po 5 minutách odezní | |
| septa v nádoru |
| často portální zkraty, invaze do porty |
| C. | Fibrolamelární hepatocelulární karcinom - histologický podtyp hepatomu, z eozinofilních hepatocytů, nevzniká na podkladě cirhózy |
| věk 5-32 let |
| alfa-fetoprotein není zvýšen |
| lepší prognóza, resekabilita v 50 % |
| většinou jde o solitární uzel s kapsulou a s centrální jizvou | |
| v 30 % centrální hvězdicovité nebo trabekulární kalcifikace |
| heterogenní T1 hyposignální a T2 hypersignální uzel | |
| centrální jizva je na rozdíl od FNH T1 i T2 hyposignální |
| D. | Lymfom - primární velmi vzácný, sekundárního lymfomu nejčastěji infiltruje parenchym beze změny jeho struktury, průkaz je možný v méně než 10 % |
| difuzně mírně hypoechogenní parenchym |
III. Zvýšený žilní tlak
| A. | Městnavé srdeční selhání |
| B. | Konstriktivní perikarditida |
| C. | Trikuspidální stenóza |
| D. | Buddův-Chiariho syndrom + ascites u akutního uzávěru bez poruchy jaterních funkcí - viz |
IV. Degenerativní onemocnění
| A. | Cirhóza - difuzní destrukce parenchymu, fibróza a nodulární regenerace |
| příčiny - alkohol, dlouhodobě užívané léky (metotrexát, oxyphenasin, 3 alfa-metyldopa, nitrofurantoin), střevní bypass, steatóza, biliární obstrukce a cévní poruchy včetně dlouhodobého městnání při srdeční nedostatečnosti |
| další příčiny viz a |
| zvětšení (63 %), ale též normální velikost či zmenšení (svráštění) | |
| zvětšený lobus kaudatus a svráštění pravého laloku - poměr příčných průměrů větší než 0,65, vždy nutno vyloučit Buddův-Chiariho syndrom | |
| zbytnění fisur a porta hepatis | |
| nepravidelný vlnitý okraj a zaoblené hrany - při sonografii je senzitivita 88 %, specificita je 95 % |
| splenomegalie | |
| ascites | |
| další známky portální hypertenze |
| mírně zvýšená echogenita parenchymu - v 66 % (při steatóze) | |
| výraznější oslabení průchodu ultrazvuku | |
| heterogenní struktura | |
| zneostřené ohraničení stěn portálních žil (při steatóze) | |
| někdy izoechogenní regenerační uzly | |
| dilatace hepatických tepen |
| nehomogenní struktura | |
| snížená denzita (kvůli steatóze) | |
| izodenzní regenerační uzly |
| obraz bez výraznějších změn | |
| zvýšený signál někdy u regeneračních uzlů |
| natažení, později šroubovité vinutí jaterních tepen | |
| zkraty tepen do portálního řečiště | |
| nehomogenní kapilární sycení | |
| natažení jaterních žil (postsinusoidální komprese) |
| B. | Primární biliární cirhóza - idiopatická destruktivní progresivní cholangitida |
| 9x častější u žen (35-55 let), zvýšená hladina IgM v 95 % |
| normální extrahepatické žlučovody | |
| cholelitiáza v 40 %, hepatomegalie v 50 % | |
| vinuté intrahepatické žlučovody s variabilitou průsvitu |
| C. | Steatóza - ztukovění - hromadění tukových kapének intra- i extracelulárně |
| normální jaterní testy |
| - | metabolické poruchy: DM v 50 %, obezita, hyperlipidémie, akutní steatóza v těhotenství, malnutrice, parenterální hyperalimentace, malabsorpce, kortikosteroidy, těžká hepatitida, trauma, městnavé srdeční selhání, Reyův syndrom |
| - | hepatotoxiny: alkohol v 50 %, chlorované uhlovodíky, fosfor, chemoterapie |
| hyperechogenní v porovnání s ledvinami | |
| neostře zobrazená zadní kontura jater a ohraničení jaterních cév tuk - oslabení průchodu ultrazvuku |
| parenchym má nižší denzitu než portální žíla a v. cava inf. | |
| obrácený poměr denzity jaterního a slezinného parenchymu (slezina má normálně nižší denzitu než játra o 6-12 H) | |
| intrahepatické cévy jsou relativně hyperdenzní i bez k.l. | |
| 10 % steatóza odpovídá snížení denzity o 17 H |
| lehce zvýšený signál na T1 a T2 vážených obrazech | |
| 10 % steatóza změní signál na spin-echo sekvencích o 5-15 % |
| hypoechogenní oválné, kulovité či plášťovité oblasti | |
| bez známek expanze - bez dislokace průběhu cév |
| mapovitý tvar, neostré i setřené ohraničení možné | |
| bez známek expanze - bez dislokace průběhu cév | |
| vějířovitá lobární nebo segmentální distribuce | |
| mnohočetné hyperechogenní nodulární okrsky mohou simulovat metastázy |
| mapovité oblasti s denzitou od -10 do +40 H | |
| po k.l. bez změny denzity jiné než u okolního parenchymu |
| T1 hypersignální, T2 izosignální až lehce hyposignální |
V. Myeloproliferativní onemocnění
| A. | Polycythemia vera |
| B. | Myelofibróza |
VI. Infekční
| A. | Virové |
| B. | Bakteriální |
| C. | Protozoální |
| D. | Parazitární |
VII. Nemoci ze střádání
| A. | Amyloidóza |
| B. | Hemochromatóza |
| C. | Wilsonova choroba |
| D. | Gaucherova nemoc |
| E. | Niemannova - Pickova nemoc |
VIII. Vrozené
| A. | Polycystická nemoc |
| B. | Vrozená jaterní fibróza - autozomálně recesivní, fibrózní tkáň v parenchymu a velké množství interlobulárních žlučovodů a cystiček |
| někdy současně s polycystickou nemocí |
| projevy již v dětství, fatální prognóza |
| postupná progrese |
| hepatosplenomegalie | |
| periportální fibróza | |
| ektazie žlučovodů - obraz "stromu s lízátky" |
