44. JÁTRA44.7.Ložiskové snížení denzity
44. JÁTRAI. Nativně hypodenzní
| A. | Maligní nádory |
 | nodulární nebo difuzní sklerozující typ, laboratorně chybí zvýšení alfa-fetoproteinu |
 | uzel 5-20 cm a v 65 % satelitní uzly | |
| kalcifikace v 5 % | |
| kameny v intrahepatických žlučovodech |
| homogenní hypodenzní uzel s neostrým ohraničením | |
| po k.l. velmi různé sycení |
| dilatované žlučovody | |
| uzly v 75 % hyperechogenní, ve 14 % hypoechogenní |
| až 50 % nádorů u dětí do 1,5 roku, chlapci 2x častěji, někdy pubertas praecox |
| zvýšený alfa-fetoprotein u 2/3 nemocných |
| lepší prognóza než hepatom, resekabilita 60 %, 75 % mortalita |
| heterogenní uzel, někdy s kalcifikacemi | |
| někdy cystické oblasti nekróz nebo extramedulární hematopoézy | |
| po k.l. periferní sycení |
| nehomogenně T1 hyposignální s hypersignálními drobnými hemoragiemi | |
| nehomogenně T2 hypersignální s hyposignálními (fibrózními) pruhy |
| homogenní sycení s nádorovými cévami | |
| při zavzetí v. cava inf. inoperabilní |
| po k.l. nepravidelné sycení |
| anemie, leukocytóza, zvýšené jaterní enzymy, hmatný útvar v oblasti jater |
| v 75 % v pravém laloku | |
| velký hypervaskulární uzel s četnými nekrózami |
| B. | Benigní nádory |
| incidence 4 %, ženy 5x častěji |
| někdy současně hemangiomy v jiných orgánech, FNH, Randuova-Oslerova-Weberova choroba |
| většinou asymptomatické, někdy rostou v těhotenství, vzácně hepatomegalie a bolesti (trombózy u velkých nádorů) |
| je-li současně trombocytopénie jde o syndrom Kasabachův-Merittové |
| kromě rentgenových metod možná diagnóza pomocí erytrocytů značených techneciem 99m |
| hyperechogenní, dobře ohraničený uzel v 60 % | |
| hypoechogenní (20 %) a smíšená echa | |
| homogenní v 70 %, nehomogenní při fibróze, trombóze, krvácení | |
| často periferně, subkapsulárně, častěji dorzálně v pravém laloku | |
| v 10 % mnohočetné, v 90 % do 4 cm, 10 % obrovských kavernózních hemangiomů | |
| v 80 % němenné velikosti a tvaru při průběžných kontrolách i po několika letech | |
| zesílení akustického signálu v 37-77 % | |
| žádný dopplerovský signál nebo maximální rychlost do 50 cm/s |
| ostře ohraničený hypodenzní útvar, může obsahovat hypo- i hyperdenzní okrsky | |
| po dynamickém podání k.l. typické nejprve periferní nehomogenní sycení a postupná izodenzita za 3-30 minut (55-89 %) | |
| v 24 % později pouze částečně izodenzní, ve 2 % zůstávají hypodenzní | |
| v 10 % centrální sycení, difuzní sycení v 8 % |
| hladké okraje bez kapsuly | |
| při velikosti do 4 cm homogenní vnitřní architektura | |
| hyposignální vnitřní nehomogenity při velikosti větší než 4 cm | |
| T1 hyposignální až izosignální | |
| T2 hypersignální (pomalý krevní proud) | |
| periferní sycení postupující centrálně při aplikaci Gd-DTPA |
| punkce je bezpečná pokud je mezi místem vpichu a hemangiomem normální parenchym a kapsula |
| aspiruje se jen krev bez pulzace, při dalším vyšetření lze někdy prokázat i endoteliální buňky |
| projeví se do 6 měsíců věku, chlapci 2x častěji |
| v 45 % kožní hemangiomy |
| většinou hypoechogenní, někdy komplexní i hyperechogenní uzel | |
| mnohočetné hypoechogenní oblasti - zvětšené cévní struktury |
| drobné skvrnité, lineární kalcifikace | |
| hypodenzní okrsky s časným periferním sycením, centrální postup sycení není vždy patrný |
| nehomogenní na T1 a T2 vážených obrazech (hemoragie, nekrózy, jizvení) | |
| různý stupeň zvýšeného signálu na T2 vážených obrazech |
| zesílení tr. coeliacus a/nebo a. hepatica | |
| zmenšení průsvitu aorty po odstupu těchto cév | |
| zobrazení abnormálních cév a sinusoidálních jezírek |
| těhotenství může zrychlit růst - nebezpečí ruptury, krvácí častěji než FNH |
| u mužů, pokud neužívají anabolické steroidy, se nevyskytují |
| velmi zřídka maligní zvrat - hepatom, recidiva po resekci |
| !!! POZOR - po biopsii nebezpečí krvácení |
| častěji v pravém laloku subkapsulárně, v průměru 8-10 cm | |
| solidní, ostře ohraničený útvar, větší uzly s komplexní echogenitou |
| po k.l různé sycení, nesytí se stejně jako jaterní parenchym | |
| v 85 % hypervaskulární, rychlé sycení do 45-60 vteřin po aplikaci, pak velmi rychlá izo- až hypodenzita | |
| v 30-40 % patrny hypodenzní okrsky nekrózy | |
| v 22-50 % hyperdenzní okrsky při krvácení do nádoru |
| nehomogenní uzel, neodlišitelný od hepatocelulárního karcinomu | |
| T1 hypersignální oblasti (přítomnost tuku) | |
| T2 izosignální (hepatocyty) a hypersignální (krvácení, nekrózy) okrsky | |
| velmi dobré ohraničení s pseudokapsulou |
| C. | Abscesy - v 45 % kryptogenní, pokud je neléčený má 100 % mortalitu |
| hepatomegalie a vysoká poloha bránice vpravo | |
| výpotek | |
| atelektázy v pravém dolním plicním poli | |
| vzácně plyn v abscesu (např. Klebsiella) |
| nejčastěji u nemocných okolo 60-70 let |
| vyvolán anaeroby v 45 %, jinak E.coli, Streptokoky, S. aureus při ascendentní cholangitidě, portální flebitidě a pyémii (apendicitida, kolitida, divertikulitida), po poranění (i po biopsii), nebo šířením infekce z okolí |
| solitární většinou v pravém laloku, mnohočetné abscesy v 50-67 % |
| oválné hypoechogenní ložisko s mírně echogenním lemem | |
| za ložiskem akustické zesílení | |
| nehomogenně hypoechogenní detritus | |
| hladinka | |
| hyperechogenní reflexe - plyn (20-30 %) |
| nehomogenní hypodenzní, někdy multilokulární oválná ložiska | |
| dvojitý terč - zevně od sytící se kapsuly hypodenzní edém (30 %) |
| velikost 2-12 cm, mnohočetná ložiska v 25 % | |
| nodulární nerovnosti stěny (60 %), sycení po k.l ± | |
| septa | |
| srpkovité hypodenzity periferně od stěny abscesu | |
| neobsahují plyn - výjimečně hepatobronchiální nebo hepatoenterická píštěl | |
| při aspiraci špinavě hnědá-červená-růžová tekutina, většinou sterilní, paraziti na okrajích abscesu |
| mnohočetné malé léze, periferní sycení nemusí být patrné | |
| často též postižena slezina - obraz je podobný |
| D. | Fokální nodulární hyperplazie = FNH - vzácná benigní vrozená hamartomatózní malformace, nebo reparativní proces po poranění parenchymu a při preexistující cévní anomálii |
| druhý nejčastější benigní nádor jater u dětí |
| 30-50 let, ženy 2-4x častěji, častěji u žen s perorální antikoncepcí |
| centrálně je konvolut malých venul a žlučovodů = "jizva" |
| často asymptomatické, při velké velikosti tlaková bolest (u žen s perorální antikoncepcí), možnost ruptry s hemoperitoneem je méně častá než u adenomu |
| obsahuje funkční Kupferovy buňky - ty způsobují normální či zvýšené vychytávání technecia 99m sulfur koloidu pomůže tyto léze odlišit od adenomu |
| izo- / hyper- / hypoechogenní uzel | |
| centrální jizva v 20 % | |
| duplexní sonografie může ukázat rychlý proud u arteriovenózních zkratů |
| 2x častěji v pravém laloku | |
| v 85 % do 5 cm, relativně dobře ohraničený uzel bez kapsuly, bez kalcifikací | |
| mnohočetné jen ve 20 % | |
| pedunkulace v 5-20 % | |
| nativ obvykle pouze lehce hypodenzní | |
| po k.l. velmi časné a výrazné sycení do 45-60 vteřin po aplikaci, pak velmi rychlá izo- až hypodenzita, centrální hypodenzita uzlu oproti parenchymu, někdy s paprsčitým útvarem - tzv. "jizvou" centrálně | |
| "jizva" se u FNH v pozdní fázi též sytí a není specifická pro FNH | |
| centrální paprsčitá "jizva" je též někdy u adenomů, velkých hemangiomů a fibrolamelárních hepatomů |
| hypervaskulární v 90 %, hypovaskulární v 10 % | |
| silnější nutritivní tepna |
| homogenně T1 i T2 s parenchymem izosignální uzel | |
| centrální jizva je T1 hyposignální a T2 hypersignální (stáza žluči a pomalé proudění krve) |
| E. | Ložisková steatóza - podrobněji viz  |
| někdy oválný tvar, ale většinou mapovité hypodenzní oblasti, beze změny tvaru po k.l. |
| F. | Cévní - infarkt, lacerace, starý hematom, po k.l beze změn |
II. Hypodenzní ložiska v oblasti porta hepatis
| A. | Cysta choledochu |
| B. | Jaterní cysta |
| C. | Caroliho choroba |
| D. | Pankreatická pseudocysta |
| E. | Střevní duplikace |
| F. | Aneuryzma a. hepatica |
| G. | Pravý divertikl d. hepaticus - může se promítat do jaterního parenchymu |
| H. | Biliom = bilom - pseudocystické útvary vyplněné žlučí, vznikají pokud se žluč dostane mimo žlučové cesty, podrobněji viz po poranění, iatrogenně při / po operaci, při / po biopsii |
| většinou subkapsulární či perihepatické pseudocystické útvary | |
| pokud dojde k úniku žluči do peritoneální dutiny jsou útvary ostře ohraničené, s diferencovatelnou tenkou stěnou | |
| denzita okolo 10 H |
III. Skvrnité hypodenzity po k.l.
| A. | Cirhóza |
| B. | Hepatitida |
| C. | Trombóza portální žíly - hlavně děti a mladší lidé |
| bolest břicha, hemateméza, portální systémová encefalopatie |
| jako komplikace vznikají infarkty střevní a jaterní |
| - | invaze nádoru do portální žíly nebo její zevní komprese nádorem |
| - | poranění - přímé, stp. splenektomii |
| - | estrogenová terapie, těžká dehydratace |
| - | infekce - intraabdominální sepse a flebitida při pankreatitidě, ascendentní cholangitidě |
| - | cirhóza a portální hypertenze |
| hepatosplenomegalie | |
| kalcifikace stěny či trombu ve v. portae | |
| ascites | |
| zvětšená v. azygos a paraspinální varixy | |
| esofagální varixy při vyšetření jícnu | |
| ztluštělá stěna střeva |
| echogenní materiál v lumen v. portae | |
| rozšíření průměru v. portae v oblasti trombózy na více než 15 mm | |
| portosystémové zkraty a nezobrazení v. lienalis | |
| kavernózní transformace (19 %) - kavernom - mnohočetné tubulární struktury s venózním prouděním, v. portae extrahepaticky nezobrazitelná |
| hypodenzita centrálně v oblasti porty a periferní proužky k.l. při obtékaní trombu | |
| denzita v. portae o 20-30 H nižší než u aorty |
| chybí "flow void" v oblasti porty a intenzita signálu ve v. portae je odlišná |
| D. | Buddův-Chiariho syndrom - celková nebo segmentální obstrukce jaterních žil |
| - | idiopatický = primární (66 %), membrána v lumen jaterních žil |
| - | trombóza - hyperkoagulace, polycythemia rubra, orální kontraceptiva, těhotenství, paroxyzmální hemoglobinurie, srpkovitá anémie, poranění stěny cév, chemoterapeutika a imunosupressiva po transplantaci kostní dřeně |
| - | nádor a trombóza - sarkom jater, ledvin, nadledvin, pravé síně a/nebo duté žíly |
| - | bez trombózy - prorůstání nádoru, membranózní obstrukce suprahepatické části v. cava inf. - membrána, nádor pravé síně, konstriktivní perikarditida, renální selhání |
| - | typ I. | - uzávěr v. cava inf. a hepatických žil |
| - | typ II. | - uzávěr hlavních hepatických žil |
| - | typ III. | - uzávěr malých centrilobulárních žil |
| velká játra s nízkou denzitou | |
| masivní ascites | |
| po k.l. skvrnité sycení v oblasti hilu vzhledem k mnohočetným kolaterálám | |
| chybí zobrazení hepatických žil a dolní duté žíly |
| atrofie a flekovitá ložiska se sníženou denzitou | |
| lobus kaudatus má normální denzitu a je hypertrofický, vzhledem k nezávislé žilní drenáži | |
| po k.l. stejný obraz jako v akutním stadiu |
| jaterní žíly se nezobrazí, nebo jsou vyplněny trombem | |
| při duplexní sonografii je patrné oploštění spektra, chybí fáze proudění, později inverze portálního proudu |
| výrazné zvětšení a časné sycení l. kaudatus | |
| hypodenzní okrsky periferně - infarkty | |
| normální sycení v. portae |
| redukce průsvitu, nebo nezobrazení jaterních žil | |
| chybí "signal void" v jaterních žilách a v. cava inf. | |
| intrahepatické kolaterály s nízkým signálem |
| pavoukovité kolaterály a malé periferní jaterní žíly | |
| natažení jaterních tepen při hepatomegalii | |
| nehomogení a prodloužené sycení parenchymu | |
| větší kolekce k.l. "jezírka" - při hromadění k.l. v sinusech | |
| hepatojugulární proud ve v. portae |
| E. | Infiltrace lymfomem |
| F. | Sarkoidóza |
| G. | Infiltrace při amyloidóze |
| beze změn po k.l. |
