35. VELKÉ CÉVY35.5.Rozšířená aorta
35. VELKÉ CÉVYI. Přetížení objemem
| A. | Aortální insuficience |
| B. | PDA |
II. Poststenotická dilatace
| A. | Valvulární aortální stenóza |
III. Zvýšený intraluminální tlak
| A. | Koarktace - chlapci 4x častěji |
| - lokalizovaná koarktace je častější |
 | krátké zúžení v blízkosti lig. arteriosum a poststenotická dilatace |
| - tubulární hypoplazie s hypoplazií aortálního oblouku po odstupu tr. brachiocephalicus je méně častá |
| kardiomegalie | |
| zvýrazněná plicní cévní kresba - levo-pravý zkrat přes PDA nebo ASD |
 | ideální věk pro operaci je 3-5 let, ještě není hypertenze a již není velká pravděpodobnost pro restenózu |
| aortální oblouk má tvar čísla "3" - zářez na laterálním okraji aortálního oblouku s poststenotickou dilatací | |
| dilatace větví aortálního oblouku proximálně od stenózy, včetně a. mammaria interna - ta je nejlépe patrna na bočném snímku dorzálně za sternem | |
| hypertrofie levé komory s elevací hrotu srdečního | |
| zářezy na 3.-7. žebru |
| rozšíření mediastina při elongaci oblouku | |
| ventromediální deviace aorty | |
| ventrální dislokace jícnu | |
| žádná poststenotická dilatace, dilatace větví aortálního oblouku či hypertrofie levé komory |
| vysoký "komínovitý" aortální oblouk | |
| zářez na kontuře aorta descendens v místě úponu lig. arteriosum - tvar čísla "3" |
| příčina - zarděnková embryopatie, neurofibromatóza, fibromuskulární dysplazie, aortitida, idiopatická |
| klinika u dětí: klaudikace či renální hypertenze |
| suprarenálně, v místě aa. renales |
| infrarenálně, možná kombinace s torakální koarktací |
| v 80 % hladké segmentální zúžení, ve 20 % dlouhá stenóza či difuzní hypoplazie a aorta abdominalis |
| B. | Systémová hypertenze |
IV. Oslabení stěny - rozdělení aneuryzmat dle etiolgie
| A. | Ateroskleróza - hlavní příčina výrazných kalcifikací ve stěně až v 73-80 % |
| B. | Infekce |
| u nemocných se subakutní bakteriální endokarditidou, s imunosupresí, s aterosklerózou, u narkomanů, po bypassu, po poranění, po katetrizaci |
| v 75 % hrozí zvětšování, ruptura, krvácení, sepse (mortalita až 67 %) |
| většinou pravé, sakulární aneuryzma, které asymetricky nasedá na aortu a rychle se zvětšuje | |
| nejčastěji postiženy tyto tepny: aorta ascendens - abdominální tepny - intrakraniální tepny - tepny dolní končetiny - tepny horní končetiny | |
| periaortálně plyn | |
| v okolí zvětšené lymfatické uzliny či vertebrální osteomyelitida |
| u 12 % neléčených 10-30 let po infekci |
| sakulární v 75 %, fuziformní ve 25 % nebo jen asymetrické zvětšení aortálních sinusů | |
| až 5-10 mm široké, ostře vykreslené lineární kalcifikace (40 %), nejčastěji postižena aorta ascendens |
| C. | Vrozené poruchy - 2 % |
| výrazná délka končetin, především prstů, hypotonie svalů, poruchy dentice, ektopie čočky, ztráta elastické tkáně, oslabení stěny a její dilatace -  |
| změny aorty způsobují až 55 % úmrtí nemocných s tímto syndromem |
| nejčastěji postižena aorta ascendens, současná dilatace sinus aortae | |
| postupný vývoj insuficience aortálních chlopní | |
| disekce aorty, koarktace | |
| defekt komorového septa |
| modré skléry, myopie, ektopie čočky |
| hyperelasticita pokožky - cutis laxa, špatné hojení drobných oděrek, zvýšená krvácivost |
| cystická nekróza medie, nejčastější příčina aneuryzmatu aorty ascendens |
| KONTRAINDIKACE aortografie - nebezpečí ruptury | |
| symetrické zvětšení aortálních sinusů | |
| aortální disekce, elongace a kinking aorty | |
| ektazie plicnice | |
| aneuryzmata velkých tepen | |
| ektazie GIT | |
| artritida bez zřetelné mineralizace |
| D. | Aneuryzma při aortitidě, arteritidě |
V. Aneuryzma dle morfologie
| A. | Pravé - dilatace všech vrstev oslabené ale intaktní stěny |
| B. | Falešné (spurium) - ohraničená perforace stěny - krev je ohraničena pouze adventicií a perivaskulární pojivovou tkání |
| C. | Pseudoaneuryzma - ruptura všech tří vrstev stěny |
| D. | Fuziformní - rozšíření po celém obvodu |
| E. | Sakulární - postižena pouze část stěny |
| F. | Disekující - spontánní podélná separace medie - |
VI. Aneuryzma aorty dle lokalizace
| A. | Aneuryzma hrudní aorty - maximální výskyt v 65 letech |
| muži 3:1, klinicky je často možná záměna za AIM |
| bolest v rameni, v zádech a substernálně, dysfagie, stridor, dyspnea, chrapot, syndrom horní duté žíly |
| ruptura nejčastěji hrozí až při průměru 10 cm a více, u 60 % nemocných s aneuryzmatem je ruptura příčinou smrti |
| neostré ohraničení stěny zevně - mediastinální hematom | |
| posun trachey | |
| levostranný výpotek (hemotorax) | |
| zastínění plicního vrcholu vlevo | |
| náhlé zvětšení velikosti aorty v porovnání s předchozími snímky | |
| na přehledném snímku není paralelní průběh stěn | |
| kurvilineární periferní kalcifikace | |
| angiografie může ukázat normální průměr při nástěnném trombu (srpkovitém, či po celém obvodu) | |
| ohraničené rozšíření průměru aorty nad 4 cm |
| CT hyperdenzní lem v okolí srdce |
| B. | Břišní aorta - obvykle u nemocných nad 60 let |
| muži 5:1, infrarenální začátek (91 %), juxtarenální do 10mm pod aa. renales, suprarenální |
| současný uzávěr a. mesenterica inf. (80 %), uzávěr aa. lumbales (78 %), pokračování na ilické tepny (66 %) |
| u aneuryzmatu mezi 3-6 cm zvětšování o 0,39 cm za rok |
| ve 30 % bez obtíží, potíže způsobené nitrobřišní expanzí (26 %), bolest (37 %) |
| možné komplikace: embolizace do periferie, infekce, postupný uzávěr aorty, ruptura |
| pravděpodobnost ruptury při průměru: nad 4-5 cm 23 %, 5-7 cm 25 %, 7-10 cm 46 %, nad 10 cm 60 % |
| při ruptuře do GI - masivní krvácení |
| při ruptuře do dolní duté žíly - náhlé srdeční selhávání |
| dislokované kalcifikace ve stěně |
| ohraničené rozšíření průměru aorty nad 3 cm, hypoechogenní infiltrace okolí - prosakující aneuryzma, pokud je objemnější a je volná tekutina peritoneálně nutná OP | |
| přesné ohraničení aneuryzmatu a rozsahu nástěnných trombů je méně přesný než při CT vyšetření |
| ohraničené rozšíření průměru aorty nad 3 cm | |
| přesné určení okrajů stěny a velikosti trombu | |
| fibróza v okolí (10 %), někdy obstrukce ureterů | |
| tekutina v okolí - ruptura do retroperitonea častěji vlevo - časná - hyperdenzní tekutina |
| nepravidelně rozšířené lumen | |
| někdy normální šíře lumen při aneuryzmatu a nástěnných trombech (11 %) | |
| pomalý antegrádní postup k.l. | |
| při ruptuře natažení okolních větví, avaskulární "halo" - chybí parenchymatózní sycení orgánů |
VII. Lacerace aortální stěny
| A. | Transsekce = traumatická ruptura - |
| B. | Aortální disekce - spontánní podélná separace vrstev medie vyvolaná krvácením z vasa vasorum, v 95-97 % pak transverzální ruptura intimy - hematom komunikuje s luminem aorty |
| častější než ruptura torakální a abdominální aorty dohromady |
| max. v 60 letech (od 13 do 87 let), 3:1 muži |
| ve 28 % začíná jako fuziformní aneuryzma, je-li aneuryzma větší než 5 cm k disekci již většinou nedojde |
| klinické symptomy jsou: těžká nesnesitelná bolest vpředu i vzadu na hrudníku, asymetrický periferní pulz, femorální pulz chybí dokud nedojde k návratu falešného lumen do pravého |
| neurologický deficit ve 25 %, oligurie, městnavé srdeční selhání, známky perikardiální tamponády - dyspnoe, neklid, zastřené vědomí, dilatace krčních žil |
| - | Typ A - | vždy je postižena aorta ascendens a oblouk, někdy i aorta descendens - 70 % |
| - | Typ B - | postižena pouze aorta descendens - 20-30 % |
| - | Typ I | - | 29-34 % celá aorta |
| - | Typ II | - | 12-21 % pouze aorta ascendens |
| - | Typ III | - | 50 % jen aorta descendens IIIA k bránici, IIIB i pod bránicí |
| průběh je většinou spirálovitý |
| rozšíření mediastina je patrné až v 80 % a je způsobeno krvácením do stěny či dilatací falešného lumen | |
| v 75 % je nález na prostém snímku nespecifický, pomoci mohou následující znaky: | |
| zvětšený stín srdeční - hypertrofie LK či hemoperikard | |
| neostré ohraničení aorty | |
| kalcifikace ve stěně se zdají být mimo konturu aorty | |
| výpotek vlevo - 27 % | |
| vzácně dystelektáza dolního laloku při tlaku rozšířeného lumen na zadní stěnu bronchu | |
| dislokace trachey |
| nutná dynamická aplikace kontrastní látky rychlostí 2ml/s, pak má CT stejnou senzitivitu jako angiografie |
| k určení typu je možné provést prvních 5 skenů nad kořenem aorty bez posunu s odstupem 4-8 sekund a teprve poté vyšetření s posunem |
| srpkovité vysoce denzní koagulum ve stěně aorty | |
| dvě lumen oddělená hypodenzní lineární linií tvořené vlající intimou = "intimal flap" | |
| dislokace kalcifikací intimy směrem do lumen | |
| délka falešného lumen většinou nad 6 cm (nástěnné tromby jsou více ohraničené) | |
| při trombotizaci je ohraničení vůči pravému lumen spíše konvexní (trombus - konkávní) | |
| šíře aorty je v akutní fázi normální, v chronické fázi je lumen zřetelně rozšířené | |
| nutno vyloučit pruhovité artefakty při pohybu, či tzv. "beam hardening" | |
| nezaměnit se ztluštělou pleurou či atelektatickou plicí (plicní parenchym se výrazně sytí) v okolí aorty |
| není nutné tak velké množství kontrastní látky jako při CT |
| ukáže lépe než CT začátek - vstup a konec disekujícího kanálu (v 50 %) |
| ukáže postižení odstupujících tepen z aorty, včetně koronárních arterií a aortální insuficienci |
| nenormální poloha katetru vzhledem k očekávanému průběhu aorty | |
| lineární projasnění v lumen aorty způsobené vlající intimou = "intimal flap" | |
| normální lumen komprimováno falešným v 72-85 % | |
| častý uzávěr levé renální tepny ve 25-30 % | |
| opacifikace falešného lumen "double barrel aorta" se zpomaleným průtokem k.l. | |
| stěna aorty širší než 6-10 mm |
VIII. Komplikace po operaci aneuryzmatu aorty
| po operaci 5 leté přežívání v 50-60 % |
| A. | Infekce aortální protézy - incidence až 40 % |
| normální průběh: resorpce hematomu do 2-3 měsíců, resorpce plynu v okolí operace 3-4 týdny |
| v okolí protézy infikovaná organizovaná tkáň širší než 5 mm (po 7. postoperačním týdnu) |
| B. | Infekce v okolí protézy - 2-6 %, incidence až 25 %, horečka, leukocytóza, otok slabin, drenáž |
| plyn - píštěl - komunikace se střevem, nebo infekce |
| C. | Aortoenterální píštěl - 0,6-2 %, akutní / chronické krvácení z GIT (i okultní), sepse |
| plyn - píštěl se střevem, nebo infekce | |
| přerušení kontinuity kalcifikované stěny aneuryzmatu | |
| ohraničené rozšíření stěny střeva - píštěl |
| D. | Pseudoaneuryzma - incidence 20 % |
| E. | Hematom, lymfokéla - incidence 10 % |
| F. | Renální selhávání - v 14 % po operaci |
| G. | Ischémie levé poloviny tlustého střeva - v 1,6 % |
