31. PLEURA, HRUDNÍ STĚNA A BRÁNICE31.4.Pleurální výpotek
31. PLEURA, HRUDNÍ STĚNA A BRÁNICEI. Dle množství a lokalizace
| A. | Obvyklá lokalizace a menší množství |
 | prvních 300 ml není vidět na zadopředním snímku - tekutina je nejprve subpulmonálně a pak v zadním kostofrenickém úhlu | |
| laterální snímek na boku je citlivější než zadopřední - detekuje již 25 ml tekutiny | |
| postižená strana bránice a kostofrenický úhel jsou neostře ohraničeny | |
| při větším množství se šíří kraniálně podél zadní - poté laterální - poté přední hrudní stěny, mediálně je šíření omezené ligamentem pulmonale a hilem | |
| kraniálně konvexní ohraničení s nejnižším bodem ve střední axilární čáře | |
| částečný kolaps plíce na postižené straně |
| tekutina dorzálně v poloze na zádech, bazálně zevně od bránice | |
| odtlačení crura diafragmatica ventrálně | |
| vzhledem k játrům je tekutina dorzomediálně | |
| neostrá hranice mezi játry a tekutinou na rozdíl od ascitu | |
| !! centrální denzní oválný útvar (játra) obklopený tekutinou je typický pro ascites, při výpotku je patrný, je-li tekutina subpulmonálně a současně je inverze bránice |
| anechogenní kolekce tekutiny nad bránicí |
| B. | Subpulmonální výpotek |
| obraz tzv. pseudobránice jejíž vrchol je laterálněji než normálně | |
| kostofrenický úhel je velmi ostrý | |
| vzdálenost mezi žaludeční bublinou a plícním parenchymem je větší | |
| trojúhelníkovité zvýšení denzity paramediastinálně |
| neostré ohraničení zadního kostofrenického úhlu | |
| oploštěná kontura bránice se zobrazí ventrálně od hlavního interlobia |
| C. | Masivní výpotek |
| zvětšení postiženého hemitoraxu | |
| přetlačení mediastina kontralaterálně | |
| oploštění až inverze bránice | |
| negativní bronchogram při kompresi parenchymu |
II. Transsudát (méně než 30g bílkoviny na l)
| denzita okolo 10-15 H, časté artefakty způsobující obtíže při měření denzity |
| A. | Zvýšený hydrostatický tlak |
| B. | Snížený onkotický tlak |
III. Exsudát (více než 30g bílkoviny na l)
| denzita okolo 20-30 H |
| A. | Infekce |
 | tekutina obsahuje více než 15000 / cm3 leukocytů, hladina LDH je vyšší než 1000U / l, pH 7-7,2, později i nižší |
| ztluštění parietální pleury v 86 %, pokud je šíře nad 5 mm je vhodnější OP drenáž | |
| sycení pleury po k.l, později multilokulární opouzdření |
| pokud parapneumonický výpotek obsahuje jemná septa, která jsou patrná jen při sonografickém vyšetření (především u dětí) - nutná drenáž výpotku, včetně lokální aplikace urokinázy |
| obsahuje více než 75g bílkoviny na l, více než 70 % lymfocytů, pozitivní kultivace jen u 25 % |
| B. | Nádorové onemocnění - na vzniku výpotku se podílejí různé faktory |
| pleurální metastázy - zvyšují permeabilitu |
| lymfatická obstrukce a bronchiální obstrukce snižují resorpční plochu |
| hypoproteinémie při tumorózní kachexii |
| masivní výpotek může překrýt pleurální změny |
| C. | Cévní - plicní embolie, výpotek je přítomen v 15-30 % |
| D. | Kolagenózy |
| zvětšení srdečního stínu ve 30-50 %, může jít i o jedinou manifestaci nemoci |
| výpotek častěji u mužů, někdy předchází kloubnímu onemocnění, recidivující |
| často neměnný nález po měsíce, neovlivnitelný i.v. infúzemi glukózy |
| unilaterální se změnou stran |
| E. | Jiné |
a | recidivující a většinou bilaterální výpotek | |
| výpotek je většinou malý, serózní, někdy i hemoragický | |
| někdy je výpotek způsoben současným BCA či mezoteliomem | |
| k ztluštění pleury dochází teprve následně |
IV. Hemoragický výpotek
| A. | Bronchogenní karcinom |
| B. | Po poranění |
| C. | Plicní embolie, často s infarktem |
| D. | Onemocnění se zvýšenou krvácivostí |
V. Chylózní výpotek
| obstrukce ductus thoracicus |
| A. | Trauma |
| B. | Maligní infiltrace |
| C. | Filariáza |
VI. Intraabdominální příčiny výpotku
| A. | Pankreatitida - akutní i chronická, výpotek především vlevo, se zvýšeným obsahem amyláz |
| B. | Subfrenický absces |
| omezení pohybu a elevace bránice | |
| bazální atelektáza či infiltrát | |
| pleurální výpotek až v 80 % |
| C. | Po chirurgickém zákroku - většinou na straně výkonu a větší čím byla operace kraniálněji, zmizí do 2 týdnů |
| D. | Boerhaaveův syndrom - úplná ruptura stěny jícnu při uporném zvracení (často u alkoholiků), při kašli při jídle a zaklínění sousta, při zvedání těžkých břemen či zcela spontánně |
| náhlá bolest na hrudi, substernálně, výrazněji vlevo, v krku, pleuritická bolest, dyspnoe, chybí hemateméza - krvácení mimo jícen |
| mediastinální emfyzém - nejdůležitější příznak | |
| pleurální výpotek, hydropneumotorax častěji vlevo | |
| 2-3 cm nad kardioezofagálním přechodem | |
| při pasáži jícnem extravazace (jodové) k.l. do mediastina, či pleurálně | |
| vzduch mezi dolní hrudní aortou a bránicí má tvar písmene "V" - Naclerioův příznak |
| E. | Nádorový původ |
| F. | Píštěle žlučových cest |
| G. | Uremická pleuritida - u 20 % nemocných |
