56. ŽENSKÝ POHLAVNÍ SYSTÉM56.7.Solidní a komplexní masa v pánvi žen
56. ŽENSKÝ POHLAVNÍ SYSTÉM | akutní zhoršení stavu při torzi či ruptuře nádoru, při krvácení do nádoru a při krvácení do lig. teres |
I. Maligní nádory ovárií
| ovariální karcinom je 8. nejčastější karcinom u žen, 3. nejčastější gynekologická malignita (25 %) |
| 4. nejčastější příčina úmrtí na karcinom u žen, nejvyšší mortalita ze všech karcinomů u žen (60 %) |
| ženy 55-59 let, v 80 % starší 50 let |
| 2x vyšší riziko je u žen s karcinomem prsu, dále u nullipar, 60-75 % nemocných je zachyceno až ve stadiu III.-IV., tedy již při šíření mimo pánev a se vzdálenými metastázami |
| bolesti břicha, zvýšená četnost močení, po malém množství jídla pocit sytosti, zácpy, nepravidelná menstruace, někdy nevolnost, zvracení |
| A. | Epiteliální nádory - nádory z povrchového epitelu tvoří až 75 % všech nádorů ovarií a 90-95 % všech karcinomů ovárií |
 | papilární solidní složka, neostré kontury | |
| ascites při peritoneálních metastázách |
| zvýšení denzity i signálu solidních částí nádoru po aplikaci k.l. | |
| kalcifikace v nádoru - často při recidivách |
| v 20 % oboustranný nález | |
| znak malignity je neostré ohraničení kapsuly a její fixace ke stěně a větší podíl solidní složky | |
| při ruptuře nádoru vzniká pseudomyxoma peritonei |
| multicystický útvar se solidní složkou |
| solidní, komplexní nádor, ve 30 % oboustranný |
| B. | Nádory ze zárodečných buněk - 15 % maligních nádorů ovárií, celkově méně než 5 % všech nádorů ovárií |
| 40 % nádorů ze zárodečných buněk je maligních |
| nejčastější u dívek a mladých žen 4-27 let, až 60 % všech maligních nádorů ovárií mezi 10.-20. rokem |
| 20-30 let, častěji vpravo, vysoce radiosenzitivní |
| hyperechogenní, solidní uzel | |
| časté oblasti krvácení a nekrózy | |
| časné metastázy v iliakálních a/nebo inguinálních lymfatických uzlinách |
| v 50 % zvýšená hladina alfa fetoproteinu, normální hladina HCG |
| četné kalcifikace | |
| převážně solidní, s množstvím drobných cyst | |
| gliomatosis peritonei - mnohočetné peritoneální implantáty zralé gliální tkáně |
| vyskytuje se až v dospělosti, často současně s teratomem, dermoidem či choriokarcinomem |
| většinou zvýšená hladina alfa fetoproteinu, v 1 % oboustranné, operace a chemoterapie |
| solidní nádor s cystičkami |
| do 20 let, zvýšená hladina HCG, oboustranný v 17-20 % |
| převážné solidní s krvácením |
| C. | Metastázy - 10 % |
| ascites | |
| pseudomyxoma peritonei |
| D. | Krukenbergův nádor - metastázy nádorů GIT, především karcinomu žaludku (až ve 2 %), tlustého střeva, pankreatu a žlučových cest |
| předchází vlastní nádor až ve 20 % |
| maximu výskytu v 50-60 letech |
| v 80 % oboustranný nález | |
| hyperechogenní útvar, častá cystická degenerace |
| E. | Sarkom |
| F. | Fibrosarkom |
II. Benigní nádory ovárií
| A. | Serózní cystadenom - 30 % nádorů ovárií (včetně cystadenokarcinomu) |
| 9x častější než cystadenokarcinom a druhý nejčastější benigní nádor ovárií |
| ve 20-30 % oboustranný |
| B. | Mucinózní cystadenom - 15 %-20 % všech nádorů ovárií (včetně cystadenokarcinomu) |
| 7x častější než cystadenokarcinom |
| většinou ve fertilním věku, vzácné před pubertou a po menopauze |
| v 5 % oboustranný |
| C. | Brennerův nádor - ve 30 % současně mucinózní adenom, někdy produkce estrogenů, v 5-7 % oboustranný |
| solidní hypoechogenní nádor až 30 cm v průměru |
| D. | Zralý teratom - 10 % nádorů ze zárodečných buněk, jediný benigní, vzácný |
| nejčastěji komplexní útvar, někdy cystická složka, někdy kalcifikace |
| E. | Fibrom - 3-4 % všech nádorů ovárií, většinou asymptomatický |
| hypoechogenní |
| F. | Nádor ze Sertolliho - Leydigových buněk - z buněk ovariálního hilu, produkce androgenních hormonů |
| hypoechogenní útvar, někdy cysty, krvácení |
| G. | Mezenchymální nádory - nádory ze stromatu - tvoří 5 % všech nádorů ovárií |
| nádor který nejčastěji produkuje estrogeny a způsobuje pubertas praecox či vaginální krvácení |
| 5 % v pubertě, 45 % ve fertilním věku a 50 % po menopauze |
| maligní transformace vzácná |
| multilokulární převážně cystický nádor až do 40 cm | |
| endometriální glandulární hyperplazie |
| solidní masa, v 95 % jednostranná | |
| dosahuje až 25 cm v průměru | |
| cystická složka při krvácení či nekróze |
| H. | Pseudomyxoma peritonei - maligní, ale někdy i histologicky benigní útvary s maligním růstem, podrobněji viz  |
III. Jiná onemocnění ovárií
| A. | Torze ovária - způsoben hypermotilitou vaječníků při dlouhém mesosalpinx či tubálních spazmech či zvětšeným vaječníkem (nádor, cysta) |
| většinou prepubertálně, někdy i u novorozenců |
| dochází ke stáze v cévách |
| výrazná bolest v podbřišku, nauzea, zvracení, horečka |
| hmatný útvar v 50 % |
| hyper - či hypoechogenní útvar paramediálně častěji vpravo | |
| edém stromatu a mnohočetné drobné cysty při transudaci tekutiny do foliklů | |
| tekutina v Douglasově prostoru | |
| chybí signál při vyšetření Dopplerem |
| B. | Polycystický vaječník |
IV. Nádory dělohy
| A. | Leiomyom = myom dělohy = fibroid dělohy - nejčastější příčina zvětšení dělohy po těhotenství, u 30-40 % žen, častěji černošky |
| velké a dlouhé menstruační krvácení, neplodnost, bolesti (torze, infarkt) |
| hmatná rezistence, nejčastěji ve fundu a těle, pouze ve 3 % v cervixu |
| hypoechogenní (svalová komponenta), izoechogenní (fibrózní komponenta), hypoechogenní (degenerace) útvar, způsobující vyklenutí kontury dělohy |
| zvětšení uteru | |
| uzlové vyklenutí a deformace kontury, většinou izodenzní s uterem | |
| u 30 % degenerativní změny, ty jsou nejlépe patrny po podání k.l. i.v. |
| - | hyalinizace, tuková |
| - | myxomatózní, cystická degenerace |
| - | nekrózy, krvácení, proteolýza - až cystický obraz |
| - | hemangiomatózní přestavba |
| kalcifikace nejprve bodové, později hrudkovité (ty jsou velmi vzácné u malignit) |
| nízký-střední signál na T1 | |
| dobře ohraničený nízký signál na T2 - nižší než děloha a bodový vysoký T2 signál | |
| v 10 % při nekróze oválná ložiska nad 2 cm s vysokým T2 a signálem, T1 signál různý | |
| kalcifikace - T2 hyposignální okrsky v solidním nádoru - 30 % | |
| ložiska s vysokým T1 signálem = myxoidní degenerace či krvácení - 25 % | |
| dobře odliší adenomyomatózu | |
| možná záměna na MR obraze: kličky střevní, T2 hyposignální nádory ovárií (fibrom, Brennerův nádor), endometriální hamartom, karcinom, dilatované cévy v těsném okolí, intrauterinní tělísko či tampón, gravidita, fokální adenomyomatóza, kontrakce myometria - ohraničené vyklenutí - na kontrolním vyšetření není patrno | |
| objemné nádory mohou mít v důsledku myomatózní degenerace centrálně nepravidelné okrsky s vysokým T2 signálem |
| při této lokalizaci a současné degeneraci stromatu je na MR obrazech možná záměna za hemoragickou ovariální cystu či ovariální karcinom |
| B. | Karcinom endometria - nejčastější gynekologická malignita, 4. nejčastější karcinom u žen , v 90 % adenokarcinom |
| 75 % nádorů po 50 letech |
| zvýšené riziko u nullipar, obezity, hypertenze, při hormonální terapii |
| - I. stupeň - | postihuje jen corpus |
| - II. stupeň - | corpus i cervix |
| - III. stupeň - | přerůstá mimo dělohu, ale ne mimo pánev |
| - IV. stupeň - | nádor roste mimo pánev, či přerůstá na sliznici rekta a/nebo měchýře |
| okrsek zvýšeného T2 signálu přerušující normálně hyposignální junkční zónu, bez či s přechodem do izosignálního myometria |
| C. | Karcinom cervixu dělohy - 6. nejčastější karcinom u žen, 2. nejčastější gynekologická malignita, v 95 % dlaždicobuněčný karcinom, v 5 % adenokarcinom |
| mezi 44-55 lety |
| krvácení po koitu, vaginální krvácení, leukorea |
| do 4 cm metastázy v uzlinách v 16 %, nad 4 cm v 80 % - hlavně nn.hypogastrici, obturatorii, později iliakální a paraaortální |
| před CT vhodný vaginální tampón | |
| excentrické rozšíření v oblasti cervixu, nepravidelné okraje | |
| děloha vyplněná tekutinou při obstrukci, někdy bublinka vzduchu | |
| po k.l. nehomogenní, hypodenzní | |
| nodulární změny na zevní kontuře | |
| invaze parametrií - pruhy širší než 4 mm v tukové tkáni v oblasti parametrií | |
| nesymetrické rozšíření parametrií |
| T1 izosignální | |
| bodové zvýšení T2 signálu v cervikálním myometriu při invazivním karcinomu (IA-IB) | |
| T2 hypersignální uzel - /DD/ nabothianské cysty, stp. biopsii | |
| staging - průkaz postižení parametrií (FIGO IIB), vaginální invaze - proximální 1/3, i distálněji, postižení stěn pánve, hydronefróza, invaze měchýře a rekta |
| D. | Endometrióza - encystace endometria mimo dělohu |
| nejčastěji ve věku 30-40 let, až u 15 % žen |
| těžká dysmenorea, bolesti v pánvi |
| šíření přes vejcovody, posttraumatické šíření - po chirurgickém zákroku |
| typicky se nalézá v Douglasově prostoru, na rektovaginálním ligamentu, na povrchu uteru, ovárií, vejcovodů |
| vzácněji se nalézá na stěně měchýře, střevních kliček, v jizvě po operaci, v plicním parenchymu, na pleuře |
| často mnohočetný výsev |
| po lokalizaci suspektní oblasti je nejvhodnější metodou laparoskopie |
| čokoládové cysty 2-5 cm, s maximální velikosti okolo 20 cm, akustické zesílení | |
| anechogenní či hypoechogenní útvary (s debris), někdy vrstvení, hyperechogenní lem | |
| vzácně solidní uzly v Douglasově prostoru |
| vyšší denzita |
| hypersignální na všech sekvencích v 50 %, hyposignální na všech sekvencích ve 27 % | |
| vzácněji pokud cysty obsahují krev z různých časových období jsou T1 hypersignální (methemoglobin) a T2 hyposignální (hemosiderin) | |
| pokud vytvořena kapsula - mají cysty nízký signál |
| E. | Adenomyomatóza = adenomyóza - fokální či difuzní benigní invaze endometriální tkáně do myometria, nereaguje na hormonální stimulaci |
| histologicky ji lze prokázat v tkáni 15-27 % hysterektomicky odstraněných děloh |
| nad 30 let, ve 36-40 % spojená s endometriózou, léčbou je hysterektomie |
| klinika je obdobná jako u myomu - hypermenoragie, dysmenorea, někdy neplodnost |
| hladce ohraničené celkové zvětšení uteru (DD difuzní leiomyomatóza) | |
| někdy myometrium - "obraz ementálu" |
| normální signál na T1 | |
| nízká intenzita na T2 oproti myometriu, v kontaktu s endometriem | |
| někdy centrálně drobné body s vyšší intenzitou na T1 i T2 - drobné krvácení | |
| neostré ohraničení |
| F. | Karcinom vejcovodů |
| G. | Mola hydatidóza - oplodnění vajíčka bez choromozomálního materiálu, v 80 % benigní, ve 20 % choriokarcinom, vzácně + plod |
| děloha větší než odpovídá stupni těhotenství | |
| hyperechogenní intrauterinní tkáň s četnými drobnými hypoechogenními okrsky - hydropické klky | |
| hyperechogenní lem kolem centrální anechogenní oblasti |
V. Extraadnexáln í změny
| A. | Pakety uzlin |
| B. | Absces vejcovodů, pyometrium |
| vysoký T2 signál , středně nízký T1 signál |
| C. | Karcinom vejcovodů - preoperativně jej nelze odlišit od karcinomu ovárií |
| D. | Uterus bicornis |
| E. | Kolekce tekutiny v děloze |
| F. | Hematom v ligamentum teres |
