44. JÁTRA44.1.Anatomie
44. JÁTRA | objem je u mužů cca 1500 cm3, u žen cca 1300 cm3, u dětí jsou játra relativně větší a těžší |
| kraniokaudálně měří pravý lalok v pravé medioklavikulární čáře do 13 cm, nad 15 cm jsou již játra zvětšená, ventrodorzální rozměr levého laloku je okolo 6 cm |
| rozměr v. portae: parasagitálně v ligamentum hepatoduodenale - do 1,3 cm, intrahepaticky do 1 cm |
| vv. hepaticae centrálně - do 1,1 cm |
| úhel laterálního okraje levého laloku - do 30° |
| úhel dolního okraje pravého laloku - do 45° |
| ve 30 % variace žilní drenáže jater: akcesorní levá v. hepatica (19 %), pravá v. hepatica (8 %), střední v. hepatica (3 %) |
| v 6 % ústí pravé vv. hepaticae samostatně přímo do v. cava inferior, kaudálněji než levé vv. hepaticae |
I. Jaterní hilus
 | a. hepatica je mediálně (vlevo) od v. portae, d. hepaticus laterálně (vpravo) | |
| v. portae je dorzálně od a. hepatica a d. hepaticus | |
| v. portae běží k játrům laterokraniálně a mírně dorzálně od místa soutoku v. mesenterica superior a v. lienalis | |
| v. portae je uložena v ligamentum hepatoduodenale | |
| v. portae sinistra je tenčí a běží ventrálněji a proximálněji než pravá |
II. Ligamenta jaterní
| A. | Ligamentum teres hepatis - probíhá paramediálně vpravo, ventrálně od porty směrem ventrodorzálním ve fissura longitudinalis směrem k pupku (v něm obliterovaná v. umbilicalis) |
| dobře je patrný především tuk v jeho okolí |
| B. | Ligamentum falciforme - ventrokraniální pokračování lig.teres - peritoneální duplikatura přidržující játra k přední stěně - dorzokraniálně se rozděluje, jeho průběh zhruba odpovídá hranici pravého a levého laloku |
| C. | Ligamentum venosum - dorzokaudální pokračování lig.teres - probíhá na spojnici v. cava inferior a v. portae na spodní ploše jater - (v něm obliterovaná spojka v. cava inferior a v. portae) |
| D. | Ligamentum hepatoduodenale - ohraničuje ventrálně foramen epiploicum (Winslowi) a obsahuje v. portae |
III. Jaterní laloky a segmenty
| celkem mají játra 8 jaterních segmentů, 4 v každém jaterním laloku (pravém a levém), l. caudatus a l. quadratus |
| jejich ohraničení je určeno třemi jaterními žilami |
| A. | Axiální rovina - jaterní žíly probíhají po okrajích segmentů a větve aa. hepaticae relativně v jejich středu |
| pravý a levý lalok odděluje střední v. hepatica |
| pravá v. hepatica dělí pravý lalok na ventrálněji uložený 5. a 8. jaterní segment (mediální sektor při sonografii) a dorzálněji uložený 6. a 7. jaterní segment (laterální sektor při sonografii) |
| 6. a 7. jaterní segment tvoří jaterní kupulu |
| levá v. hepatica dělí levý lalok na mediální a laterální sektor, odpovídající ventrálnímu a dorzálnímu segmentu při sonografii |
| linie probíhající v rovině dvou hlavních větví v. portae dělí oba jaterní laloky na horní a dolní segmenty |
| každý sektor je rozdělen na kraniální a kaudální segment |
| jednotlivé segmenty jsou očíslovány z pohledu zdola a zezadu proti směru hodinových ručiček |
| lobus kaudatus = 1. segment leží dorzálně od 4. segmentu a odpovídá mediálnímu sektoru levého jaterního laloku |
| B. | L. quadratus - odpovídá 4. segmentu, je uložen ventrálně mezi pravým a levým lalokem |
| oproti pravému laloku je ohraničen spojnicí v. cava superior (vci) a fundu žlučníku |
| vlevo jej ohraničuje lig. teres hepatis, probíhající ve fissura longitudinalis od 2. a 3. segmentu levého laloku |
| C. | L. caudatus - odpovídá 1. jaternímu segmentu, je dorzálně od l. quadratus, od něhož jej odděluje porta hepatis |
| od levého laloku jej odděluje lig. venosum |
| od pravého laloku je ohraničen spojnicí v. cava superior a fundu žlučníku |
| je drénován samostatně malými žilami přímo do v. cava inf. |
IV. CT, MR
| A. | CT - denzita 65 ± 5 H, variace u téhož nemocného až 10 H, většinou o 7-8 H více než slezina |
| B. | Dynamika intravenózního podání k.l. |
| jaterní parenchym má nejsložitější dynamiku sycení po k.l. |
| nejprve dochází k fázi výrazného rozdílu denzit (nonequilibrium phases) a později k fázi rovnováhy denzit (equilibrium phases) |
| "nonequilibrium" fáze (20 - 30 sekund) - k.l. se dostává do intravaskulárních prostorů, nejprve cestou a. hepatica (tzv. arteriální fáze 14-20 s) a poté cestou v. portae (tzv. venózní fáze začne za dalších 20 s) |
| rozdíl denzit parenchymu v arteriální a venózní fázi sycení je okolo 30 H |
| "equilibrium" fáze (120-180 sekund) - dochází k vyrovnávání denzit mezi intravaskulárními prostory a extracellulárními prostory |
| arteriovenózní diference klesá a je stále větší než 10 H |
| dynamika sycení po k.l. závisí na kardiálním výkonu |
| nyní je doporučený bolus 2 ml / kg váhy tedy 120-180 ml (50-60 g jódu), rychlost aplikace 3-5 ml / s |
| vyšetření má začít 10-15 sekund po dostřiku či nejpozději 75 sekund po začátku aplikace k.l., celkově má proběhnout za 120-180 sekund - parametry jsou však závislé na možnostech CT přístroje |
| C. | MR |
| T1 signál je mírně vyšší než u svalů |
| T2 signál je 45-55 msec (1.5 T) |
| při použití sekvencí T1 IR (inversion recovery) je kontrast mezi normální a patologickou tkání vyšší, možné je též využít multi-echo sekvence |
V. Sonografická anatomie
| echogenita parenchymu je mírně vyšší než echogenita parenchymu kůry ledviny | |
| v. portae a její větve mají silně echogenní stěnu vzhledem k pojivové tkání kolem nich |
| a. hepatica - spektrum odpovídá tepnám s nízkým odporem, ostrým systolickým vrcholem a přetrvávajícím prouděním v diastole | |
| v portální žíle jsou mírné cyklické variace závisející jak na kardiálním cyklu tak na respiraci | |
| proud ve v. portae je stále antegrádní | |
| v jaterních žilách je typicky bifázické či trifázické proudění - s přechodným krátkým hepatopetálním prouděním při systole pravé síně = "a" vlna | |
| druhý okamžik možného obrácení proudu je při konci systoly komor |
