Předcházející kapitola Následující kapitola 42. JEJUNUM A ILEUM
42.3.Dilatace tenkého střeva

  • Normální reliéf - mechanická obstrukce, paralytický uzávěr, sprue, herpetiformní dermatitida, sklerodermie
  • Zbytnění řas a dilatace - ischémie, hematom ve stěně, céliakie, Crohnova choroba, lymfom, Zollingerův-Ellisonův sy., resekce části střeva, amyloidóza
  • Zbytnění řas bez dilatace - zánět v okolí, hypoproteinémie, žilní obstrukce, angioneurotický původ, blokády lymfatických cév

    normální průměr u proximálního jejuna > 3,5 cm-4,5 cm (u kontrastního vyšetření)
    distální jejunum a proximální ileum má průměr > 3 cm-4 cm, ileum >2,5-3 cm
    šíře řas jejuna do 2,5 mm, šíře řas ilea do 2 mm

I. Normální reliéf

    A.Mechanická obstrukce
    ve stoje dvě a více hladinek větších než 2,5 cm za 3-5 hodin od vzniku mechanické obstrukce
    vymizení pneumatizace tlustého střeva za 12-24 hodin od vzniku mechanické obstrukce, DD tohoto znaku viz  BŘICHO - OBECNÉ PŘÍZNAKY / Úplné vymizení pneumatizace
    čím více dilatovaných kliček tím je obstrukce nížeji uložená
    při obstrukci tlustého střeva i jeho dilatace
    náhlá změna šíře lumen před a za obstrukcí
    kličky uloženy mediálně
    obraz šňůry s korály při hyperperistaltice
    zvýrazněné valvulae conniventes
    /Kontrastní vyšetření - pasáž/
    výraznější peristaltika vytvoří sytou homogenní "hlavu" před obstrukcí
    baryum se dostane do tlustého střeva za více než 12 hodin
    B.Paralytický ileus
    C.Sprue
    1. / tropická sprue - infekční onemocnění v Indii, na Dálném Východě
    leukopenie, makrocytární anemie a leukopenie, glossitida, hepatosplenomegalie, B12 a širokospektrá antibiotika
    1. / céliakie = netropická sprue = malabsorpce při atrofii drobných střevních klků
    průjmy, křečovité bolesti břicha, stomatitidy, osteomalacie a bolesti kostí
    nutná bezlepková dieta
    nejvýrazněji je postiženo duodenum a jejunum, méně zbytek tenkého střeva
    dilatace při neléčené sprue u 80-90 %
    hypersekrece - vyvločkování a zředění barya
    hladký slizniční reliéf při atrofii Kerckringových řas
    haustrace jejuna po spazmech a stenozách při vředech
    snížení počtu řas v proximálním jejunu a zvýšení v distálním ileu při enteroklýze
    přechodná intususcepce bez obstrukce
    peptická duodenitida
    u 12 % mezenteriální lymfadenopatie
    D.Herpetiformní dermatitida
    E.Sklerodermie - až v 45 %, postižení střeva někdy předchází postižení jícnu
    někdy postižena i kůže, je-li již postižena, onemocnění rychle progreduje
    dilatace především duodena a jejuna - !! POZOR nezaměnit s obstrukcí
    zmenšení intervalvulární vzdálenosti - dříve postižena cirkulární svalová vlákna dilatovaných segmentů - často ale zcela normální reliéf
    zpomalení peristaltiky - baryum může být v duodenu až 24 hodin
    pseudodivertikly s širokou bází na straně mezenteria - atrofie svalových vláken
    pneumatosis intestinalis
    F.Iatrogenní - po vagotomii a gastrektomii - rychlé vyprazdňování z žaludku

II. Zbytnění řas - pravidelný slizniční reliéf a výrazná dilatace

    A.Ischémie - mukóza střeva je velmi citlivá na hypoxii
    při hypoxii vznikají časné ulcerace, krvácení, které se při dostačujících kolaterálách normálně zhojí
    při horším hojení vznikají fibrózy a stenózy, infarkt s perforací
    může být postižen jakýkoli segment tenkého střeva, tlusté střevo až po lienální flexuru - nejčastěji však je postiženo cékum
    malé infarkty jsou častěji distálně od a. colica. media - dobré kolaterály
    rozsáhlé infarkty jsou častěji proximálně od a. colica. media - špatné kolaterály
    /Dle příčiny/
    1. / arteriální - embolie, ateroskleróza a trombóza, aneuryzma, fibromuskulární hyperplazie, vaskulitida, hypoperfúze - šok, hypovolémie, DIC, trauma
      - abdominální angína - při stenóze
    přechodné bolesti po jídle
      - uzávěr - embolie, trombóza - 80-90 % mortalita
    akutní bolest krvácení, průjem, rektální krvácení, leukocytóza
      - ischémie bez uzávěru - při srdečním selhání, při peroperační hypotenzi
    1. / žilní - po operacích, mladší nemocní
    1. / jiné - strangulace = mechanická obstrukce a ischémie při inkarceraci, volvulu, intususcepci a stlačení fibrózními pruhy
    fixace postižené kličky - obraz pseudotumoru
    /Akutní ischémie/
    /Rtg/ - prostý snímek
    bez plynu v kličkách - ty vyplněny tekutinou při exsudaci
    dilatace až k lienální flexuře (43 %)
    reliéf s "otisky palce" - tlustší stěna a valvuly - edém
    pseudoobstrukce - hlavně při trombóze
    pneumatosis intestinalis (28 %)
    ascites (14 %)
    plyn v povodí v. mesenterica sup. a v. portae
    /Kontrastní vyšetření/
    oddálení a rozvinutí kliček
    reliéf s "otisky palce" - tlustší stěna a valvuly - edém
    obvodové vředy
    obraz "tyček od plotu"
    zúžení průsvitu
    /CT/
    pneumatosis intestinalis
    plyn v povodí v. mesenterica sup. a v. portae (13-36 %)
    zobrazení trombózy v. mesenterica sup. (7 %)
    reliéf s "otisky palce" (26 %)
    dilatace s tekutinou a plynem (56-71 %)
    /Angio/
    uzávěr, vazokonstrikce
    embolus je nejčastěji v místě hlavního větvení a. mesenterica sup. - cca 3 cm za odstupem z aorty
    /Subakutní a chronická ischémie/
    oploštění kontury
    tenké atrofické valvuly
    pseudodivertikly na druhé straně od mezenteria
    7-10 cm dlouhé stenózy
    B.Hematomy ve stěně
    C.Céliakie
    D.Crohnova choroba
    E.Lymfom - pokud jsou započítány i sekundární lymfomy je to nejčastější malignita tenkého střeva, ve 20 % mnohočetný
    nejčastější příčina intususcepce u dětí do 6 let, v 51 % postiženo ileum, v 47 % jejunum
    primární postižení střeva má dobrou prognózu, sekundární postižení ve IV. stadiu je infaustní
    v průběhu chemoterapie častější perforace a krvácení
    /Morfologické typy postižení/
    1. / infiltrativní
    infiltrace stěny střeva v 80 % delší než 5 cm, ve 20 % delší než 10 cm
    dezmoplastická reakce okolí
    1. / polypoidní
    dlaždicový reliéf, ulcerace
    možná intususcepce
    1. / exoenterický - pouze malá část nádoru intramurálně
    píštěle, ulcerace - aneuryzmatická dilatace
    1. / mezenterická, retroperitoneální adenopatie
    dislokace střevních kliček
    splývající masa se zavzetím kliček
    obraz sendviče - masa obklopující mezenterické cévy, ale oddělená od nich tukem
    F.Zollingerův-Ellisonův syndrom
    G.Resekce velké části tenkého střeva - kompenzatorní dilatace a zbytnění řas
    H.Amyloidóza - ukládání amorfního eozinofilního proteinpolysacharidu okolo cév - vede k hypoxii a edému
    primární je autozomálně dominantně dědičná a častěji postihuje trávicí trubici
    sekundární po chronických infekcích (revmatoidní artritida-až ve 20 %, tbc, pyelonefritida, lepra, a v 10 % u mnohočetného myelómu
    malabsorpce, průjmy, okultní krvácení, obstrukce a makroglossie
    rovnoměrné rozšíření, zbytnění valvulae conniventes - difuzní forma
    širší ale oploštělé záhyby sliznice (atrofie) - jejunizace ilea
    zhoršení motility a dilatace
    pseudoobstrukce u lokalizované formy

III. Zbytnění řas bez výraznější dilatace průsvitu

    je způsobeno edémem
    A.Zánět v okolí - lokální edém
    B.Hypoproteinémie - celkové prosáknutí
    C.Žilní obstrukce - např. cirhóza, Buddův-Chiariho syndrom, konstriktivní perikarditida
    D.Angioneurotický původ
    E.Blokáda lymfatických cév
    1. / poradiační - většinou po dávce nad 45 Gy, po ozáření nádorů ženského reprodukčního systému
    nejčastěji změny na distálním jejunu a ileu - endarteritis obliterans
    akutně po ozáření zbytnění řas, omezená peristaltika, vzácně ulcerace
      - chronické změny mohou vyvolat obtíže až po 10-25 letech
    zbytnění celé stěny nebo jen valvulae conniventes, adheze (na rozdíl od Crohnovy choroby chybí vředy a asymetrické postižení)
    často stenózy
    adheze, fistuly
    1. / lymfom, pseudolymfom
    1. / retroperitoneální fibróza
    1. / mezenteriální fibróza
    1. / primární střevní lymfangiektazie
    1. / Whippleova choroba - intestinální lipodystrofie, chronické multisystémové onemocnění vyvolané agens neznámého původu
    muži 9x častěji, 40-50 let
    malabsorpce hubnutí, steatorhea, celková lymfadenopatie, pigmentace kůže, těmto obtížím často předchází artritida
    tlustší řasy jejuna a duodena bez dilatace, rigidita a ulcerace
    hepatosplenomegalie
    /CT/
    3-4 cm velké hypodenzní lymfatické uzliny v mezenteriu a retroperitoneu
    tlustší střevní stěna
    ascites, pleuroperikarditida
    sakroileitida
    F.Abetalipoproteinémie - vzácné, dědičné onemocnění
    malabsorpce, akantocyanóza a abnormality CNS
    někdy dilatace kliček střevních
    G.Eozinofilní enteritida
    H.Imunologické deficity - hypogammaglobulinémie

Předcházející kapitola Následující kapitola
Začátek kapitoly