42. JEJUNUM A ILEUM42.3.Dilatace tenkého střeva
42. JEJUNUM A ILEUM | normální průměr u proximálního jejuna > 3,5 cm-4,5 cm (u kontrastního vyšetření) | |
| distální jejunum a proximální ileum má průměr > 3 cm-4 cm, ileum >2,5-3 cm | |
| šíře řas jejuna do 2,5 mm, šíře řas ilea do 2 mm |
I. Normální reliéf
| A. | Mechanická obstrukce |
| ve stoje dvě a více hladinek větších než 2,5 cm za 3-5 hodin od vzniku mechanické obstrukce | |
| vymizení pneumatizace tlustého střeva za 12-24 hodin od vzniku mechanické obstrukce, DD tohoto znaku viz  | |
| čím více dilatovaných kliček tím je obstrukce nížeji uložená | |
| při obstrukci tlustého střeva i jeho dilatace | |
| náhlá změna šíře lumen před a za obstrukcí | |
| kličky uloženy mediálně | |
| obraz šňůry s korály při hyperperistaltice | |
| zvýrazněné valvulae conniventes |
| výraznější peristaltika vytvoří sytou homogenní "hlavu" před obstrukcí | |
| baryum se dostane do tlustého střeva za více než 12 hodin |
| B. | Paralytický ileus |
| C. | Sprue |
 | leukopenie, makrocytární anemie a leukopenie, glossitida, hepatosplenomegalie, B12 a širokospektrá antibiotika |
| průjmy, křečovité bolesti břicha, stomatitidy, osteomalacie a bolesti kostí |
| nutná bezlepková dieta |
| nejvýrazněji je postiženo duodenum a jejunum, méně zbytek tenkého střeva | |
| dilatace při neléčené sprue u 80-90 % | |
| hypersekrece - vyvločkování a zředění barya | |
| hladký slizniční reliéf při atrofii Kerckringových řas | |
| haustrace jejuna po spazmech a stenozách při vředech | |
| snížení počtu řas v proximálním jejunu a zvýšení v distálním ileu při enteroklýze | |
| přechodná intususcepce bez obstrukce | |
| peptická duodenitida | |
| u 12 % mezenteriální lymfadenopatie |
| D. | Herpetiformní dermatitida |
| E. | Sklerodermie - až v 45 %, postižení střeva někdy předchází postižení jícnu |
| někdy postižena i kůže, je-li již postižena, onemocnění rychle progreduje |
| dilatace především duodena a jejuna - !! POZOR nezaměnit s obstrukcí | |
| zmenšení intervalvulární vzdálenosti - dříve postižena cirkulární svalová vlákna dilatovaných segmentů - často ale zcela normální reliéf | |
| zpomalení peristaltiky - baryum může být v duodenu až 24 hodin | |
| pseudodivertikly s širokou bází na straně mezenteria - atrofie svalových vláken | |
| pneumatosis intestinalis |
| F. | Iatrogenní - po vagotomii a gastrektomii - rychlé vyprazdňování z žaludku |
II. Zbytnění řas - pravidelný slizniční reliéf a výrazná dilatace
| A. | Ischémie - mukóza střeva je velmi citlivá na hypoxii |
| při hypoxii vznikají časné ulcerace, krvácení, které se při dostačujících kolaterálách normálně zhojí |
| při horším hojení vznikají fibrózy a stenózy, infarkt s perforací |
| může být postižen jakýkoli segment tenkého střeva, tlusté střevo až po lienální flexuru - nejčastěji však je postiženo cékum |
| malé infarkty jsou častěji distálně od a. colica. media - dobré kolaterály |
| rozsáhlé infarkty jsou častěji proximálně od a. colica. media - špatné kolaterály |
| - | abdominální angína - při stenóze |
| přechodné bolesti po jídle |
| - | uzávěr - embolie, trombóza - 80-90 % mortalita |
| akutní bolest krvácení, průjem, rektální krvácení, leukocytóza |
| - | ischémie bez uzávěru - při srdečním selhání, při peroperační hypotenzi |
| fixace postižené kličky - obraz pseudotumoru |
| bez plynu v kličkách - ty vyplněny tekutinou při exsudaci | |
| dilatace až k lienální flexuře (43 %) | |
| reliéf s "otisky palce" - tlustší stěna a valvuly - edém | |
| pseudoobstrukce - hlavně při trombóze | |
| pneumatosis intestinalis (28 %) | |
| ascites (14 %) | |
| plyn v povodí v. mesenterica sup. a v. portae |
| oddálení a rozvinutí kliček | |
| reliéf s "otisky palce" - tlustší stěna a valvuly - edém | |
| obvodové vředy | |
| obraz "tyček od plotu" | |
| zúžení průsvitu |
| pneumatosis intestinalis | |
| plyn v povodí v. mesenterica sup. a v. portae (13-36 %) | |
| zobrazení trombózy v. mesenterica sup. (7 %) | |
| reliéf s "otisky palce" (26 %) | |
| dilatace s tekutinou a plynem (56-71 %) |
| uzávěr, vazokonstrikce | |
| embolus je nejčastěji v místě hlavního větvení a. mesenterica sup. - cca 3 cm za odstupem z aorty |
| oploštění kontury | |
| tenké atrofické valvuly | |
| pseudodivertikly na druhé straně od mezenteria | |
| 7-10 cm dlouhé stenózy |
| B. | Hematomy ve stěně |
| C. | Céliakie |
| D. | Crohnova choroba |
| E. | Lymfom - pokud jsou započítány i sekundární lymfomy je to nejčastější malignita tenkého střeva, ve 20 % mnohočetný |
| nejčastější příčina intususcepce u dětí do 6 let, v 51 % postiženo ileum, v 47 % jejunum |
| primární postižení střeva má dobrou prognózu, sekundární postižení ve IV. stadiu je infaustní |
| v průběhu chemoterapie častější perforace a krvácení |
| infiltrace stěny střeva v 80 % delší než 5 cm, ve 20 % delší než 10 cm | |
| dezmoplastická reakce okolí |
| dlaždicový reliéf, ulcerace | |
| možná intususcepce |
| píštěle, ulcerace - aneuryzmatická dilatace |
| dislokace střevních kliček | |
| splývající masa se zavzetím kliček | |
| obraz sendviče - masa obklopující mezenterické cévy, ale oddělená od nich tukem |
| F. | Zollingerův-Ellisonův syndrom |
| G. | Resekce velké části tenkého střeva - kompenzatorní dilatace a zbytnění řas |
| H. | Amyloidóza - ukládání amorfního eozinofilního proteinpolysacharidu okolo cév - vede k hypoxii a edému |
| primární je autozomálně dominantně dědičná a častěji postihuje trávicí trubici |
| sekundární po chronických infekcích (revmatoidní artritida-až ve 20 %, tbc, pyelonefritida, lepra, a v 10 % u mnohočetného myelómu |
| malabsorpce, průjmy, okultní krvácení, obstrukce a makroglossie |
| rovnoměrné rozšíření, zbytnění valvulae conniventes - difuzní forma | |
| širší ale oploštělé záhyby sliznice (atrofie) - jejunizace ilea | |
| zhoršení motility a dilatace | |
| pseudoobstrukce u lokalizované formy |
III. Zbytnění řas bez výraznější dilatace průsvitu
| je způsobeno edémem |
| A. | Zánět v okolí - lokální edém |
| B. | Hypoproteinémie - celkové prosáknutí |
| C. | Žilní obstrukce - např. cirhóza, Buddův-Chiariho syndrom, konstriktivní perikarditida |
| D. | Angioneurotický původ |
| E. | Blokáda lymfatických cév |
| nejčastěji změny na distálním jejunu a ileu - endarteritis obliterans | |
| akutně po ozáření zbytnění řas, omezená peristaltika, vzácně ulcerace |
| - chronické změny mohou vyvolat obtíže až po 10-25 letech |
| zbytnění celé stěny nebo jen valvulae conniventes, adheze (na rozdíl od Crohnovy choroby chybí vředy a asymetrické postižení) | |
| často stenózy | |
| adheze, fistuly |
| muži 9x častěji, 40-50 let |
| malabsorpce hubnutí, steatorhea, celková lymfadenopatie, pigmentace kůže, těmto obtížím často předchází artritida |
| tlustší řasy jejuna a duodena bez dilatace, rigidita a ulcerace | |
| hepatosplenomegalie |
| 3-4 cm velké hypodenzní lymfatické uzliny v mezenteriu a retroperitoneu | |
| tlustší střevní stěna | |
| ascites, pleuroperikarditida | |
| sakroileitida |
| F. | Abetalipoproteinémie - vzácné, dědičné onemocnění |
| malabsorpce, akantocyanóza a abnormality CNS |
| někdy dilatace kliček střevních |
| G. | Eozinofilní enteritida |
| H. | Imunologické deficity - hypogammaglobulinémie |
