36. PERIFERNÍ CÉVY36.7.Stenózy tepen
36. PERIFERNÍ CÉVY | při vyšetření duplexní sonografií se vzhledem k různým rychlostem v periferních tepnách stanovuje poměr maximálních systolických rychlostí (PSVR- peak systolic velocity ratio) - měří se rychlost 2-4cm nad stenózou a její hodnota se dělí rychlostí v oblasti stenózy |
| PSVR >2 - 50 % stenóza průměru, PSVR >4 - 75 % stenóza průměru |
| trifázická spektrální křivka se mění na monofázickou s poklesem amplitudy, chyběním diastolického toku |
| index rezistence (RI) = max. systolická rychlost - telediastolická rychlost / max. systolická rychlost |
I. Ateroskleróza s ateromatózním plátem
II. Arteritidy
| A. | Velké a střední tepny supraaortální |
| morfologicky při histologii neodlišitelné od temporální arteritidy |
| ženy 8x častěji, především v Orientu, věk 15-41 let |
| nejprve myalgie, artralgie, ztráta váhy a jiné nespecifické příznaky, terapie steroidy a PTA |
| I. | - | aortální oblouk a brachiocefalické tepny |
| II. | - | hrudní aorta distálně od oblouku, břišní aorta a její hlavní větve |
| III. | - | kombinace typů I. a II. |
| IV. | - | může být postižena jakákoli část aorty a její větve + plicní tepny |
 | rozšíření suprakardiálního stínu na více než 3 cm | |
| neostré, nepravidelné kontury laterálního okraje aorta descendens | |
| aortální kalcifikace | |
| ohraničené snížení cévní kresby v plicích |
| dlouhé, difuzní nebo krátké segmentální stenózy | |
| stenózy hrudní aorty, méně často břišní aorty | |
| četné kolaterály, ektazie a fuziformní aneuryzmata |
| difuzní obvodové rozšíření stěny proximálního úseku a. carotis com. | |
| zvýšená rychlost a turbulence |
| ženy 65-75 let 3x častěji než muži |
| nejprve chřipkové onemocnění, poté jednostranná bolest hlavy, klaudikace při žvýkání a hmatná a. temporalis, neurooftalmické manifestace s diplopií až slepotou |
| v 50 % polymyalgia rheumatica, FW 40-140 / hod |
| 10 % mortalita během 2-3 let |
| dlouhé hladce ohraničené stenózy s přeskakováním u větví a. carotis ext. a jiných větví střední velikosti z tepen aortálního oblouku | |
| chybí aterosklerotické změny | |
| dilatace kořene aorty a insuficience aortální chlopně | |
| extrakraniálně jsou se sestupnou frekvencí postiženy tyto tepny: a. subclavia - a. axillaris - a. brachialis - a. profunda femoris - tepny předloktí - tepny lýtka |
| incidence 1 promile |
| klaudikace nejčastěji ve 40-50 letech, někdy spontánní zlepšení či úplný ústup obtíží (nejspíše při ruptuře cyst ve stěně) |
| izolovaná stenóza - nejčastěji postižena a. poplitea, poté a. femor. com., a. iliaca, a. radialis | |
| konické zúžení tepny v blízkosti kloubu | |
| chybí aterosklerotické postižení jiných tepen | |
| chybí dislokace tepny (na rozdíl od entrapment syndromu) |
| méně než 1 %, častěji Orient, Israel, Indie |
| v akutním stadiu jde o mnohočetné mikroabscesy v trombu, cévní stěna ke zanícená ale intaktní |
| poté organizace trombu, v chronickém stadiu jde o rekanalizovaný trombus a fibrózu adventicie, žíly i nervu |
| v 95 % u kuřáků, v 80 % dolní, ve 10-20 % horní končetiny - začíná plantárně, nebo palmárně s kraniální progresí |
| chybí generalizovaná arterioskleróza |
| sekundární Raynaudův syndrom | |
| povrchové i hluboké tromboflebitidy (až ve 33 %) | |
| okluze tepen, konické zúžení tepen | |
| četné šroubovité kolaterály | |
| postižení mnoha segmentů, část stěny ušetřena |
| symetrické postižení obou rukou |
| B. | Střední a malé tepny |
| nejčastěji postiženy děti a mladí lidé |
| bolesti hlavy, záchvatovitá hemiparéza, progresivní uzávěry mozkových tepen, hlavně přední 2/3 Willisova okruhu |
| stenoza až uzávěr a. carotis interna | |
| síťovitá cévní kresba v bazálních ggl. a horní části mozkového kmene - rete mirabile | |
| anastomózy mezi leptomeningeálními a durálními meningálními tepnami a. carotis interna a externa - rete mirabile (tepny přecházejí v kapiláry a poté opět v tepny) |
| hypervaskularizace v oblasti kloubů | |
| náhlé uzávěry a stenózy |
III. Vrozené změny
| A. | Fibromuskulární dysplazie |
| ženy 9x častěji, nad 50 let |
| v 80 % hyperplazie medie, vzácně intimy, ještě vzácněji adventicie, někdy později aneuryzma, ischemické obtíže |
| často současně intrakraniální aneuryzmata, častější disekce |
| obraz "šňůry perel" - stenózy a aneuryzmata | |
| tubulární zúžení | |
| hladká nebo nerovná masa, postihující pouze jednu stěnu tepny a vyklenující se do lumen - atypická dysplazie |
| v 80 % střední či distální úsek hlavní tepny, proximální třetina nepostižena v 98 %, v 60 % oboustranně |
| u jednostranných 4x častěji vpravo (arterioskleróza u starších mužů postihuje většinou proximální 2 cm včetně odstupu hlavní tepny) |
| v 1-2 % též změny následujících tepen se sestupnou četností: a. lienalis, a. mesenterica, a. carotis interna, tr. coeliacus, a. verterbalis |
| vzácnější formy - mediální disekce, intimální fibroplazie a fibrodysplazie adventicie |
| obraz "šňůry perel" - stenózy a aneuryzmata u mediální fibrodysplazie (70 % všech dyplazií) | |
| dlouhé hladké tubulární zúžení u mediální dysplazie a hyperplazie (5-15 %) | |
| dlouhá nepravidelná stenóza bez aneuryzmat u perimediální dysplazie a hyperplazie (20 %) |
IV. Zevní komprese
| A. | Syndrom horní hrudní apertury - bolest v ruce, parestézie zvyšující se při zvednutí nad hlavu, někdy při hyperabdukci vymizení radiálního pulzu, Raynaudův fenomén, supraklavikulární šelest |
| porovnání změny pulzu v různých polohách - nejlépe dopplerovským vyšetřením či AG |
| neutrální poloha, paže natažená v 90° úhlu do strany, 180° nad hlavu, vojenská pozice - paže 90° a rameno tlačit dolů |
| abnormální průběh distální části a. subclavia, poststenotická dilatace či aneuryzma | |
| komprese přechodná (závislá na poloze), komprese trvalá, stenózy, uzávěry | |
| nástěnné tromby, embolie periferně | |
| trombóza až uzávěr žíly |
| B. | Stenóza renální tepny |
| hladká nebo nodulární stenóza proximální části - periarteriální neurofibrom | |
| sakulární aneuryzma postihující aortu a a. renalis při mezodermální dysplazii cévní stěny |
| C. | Entrapment syndrom - vzácná komprese a. poplitea aberantní mediální hlavou m. gastrocnemius nebo anomálně probíhajícím m. popliteus |
| muži 8:1 |
| claudicatio intermittents již u mladých lidí, oslabení pulzu při plantární flexi, ve 20 % oboustranné |
| vřetenovitá stenóza zřetelně výraznější při plantární flexi - nutno vždy vyšetřit jak v normální poloze tak při plantární flexi | |
| mediální, vzácněji laterální dislokace tepny | |
| někdy vzhledem k opakované traumatizaci vznikne aneuryzma | |
| současný útlak žil |
| - | cystická degenerace adventicie (zde není dislokace) |
| - | trombotizované aneuryzma dislokující a. poplitea |
| D. | Syndrom komprese a. brachialis - u svalovců, při výrazné hypertrofii bicepsu je možná komprese aponeurózou svalu |
| E. | Zavzetí, přerůstání, útlak od nádoru - možné u jakékoli tepny |
V. Stenóza karotické tepny
| i hemodynamicky nevýznamná stenóza zvyšuje riziko TIA, mozkové příhody (2 %), uzávěru tepny a embolie trombů |
| hemodynamicky významná stenóza - 50-60 % zmenšení průměru, nebo 45 % zmenšení plochy zřetelně zvýší riziko mozkové příhody, ta proběhne až u 16 % nemocných |
| zřetelná příčinná souvislost stenózy a iktu je až u zúžení většího než 60-99 % průměru zdravé tepny - i u asymptomatických nemocných je dle studií NASCET (porovnává stenózu s šíří tepny distálně) a ESCT (porovnává stenózu s předpokládanou šíří v místě stenózy) nezbytně nutná endarterektomie |
| chirurgický zákrok nemá žádný význam u stenóz do 30 % |
| krvácení do plátu vyvolá embolickou mozkovou příhodu |
| dle progrese jsou stenózy stabilní (68 %) a progredující (25 %), při endarterektomii 1 % mortalita a 2 % riziko vzniku neurologických defektů |
| lokalizace stenóz - nejčastěji v odstupu a. carotis interna (34 %), levé (22 %) a pravé (18 %) a. vertebralis a karotického sifónu (7 %) | |
| lokalizace uzávěrů - karotický sifón (9 %), odstup a. carotis interna (8,7 %), odstup pravé a. vertebralis (5 %) | |
| hladké asymetrické zúžení s krátery - ulcerace ateromatozních plátů zvyšují pravděpodobnost mrtvice, val na okraji kráteru = trombus | |
| zúžení celé a. carotis interna vzhledem ke snížení průtoku | |
| stenóza sifónu a retrográdní proud do a. ophthalmica | |
| oblasti pomalého proudění | |
| časné zobrazení drénujících žil při luxusní perfuzi je způsobeno zkraty mezi arteriolami a venulami v okolí ischémie |
| indikace: screening, při TIA, při asymptomatickém šelestu, při nálezu cholesterolových embolů retiny, před velkou kardiovaskulární operací, během a po endarterektomii |
| větší množství kalcifikovaných plátů výrazně ztíží až znemožní vyšetření, jejich rozsah se hodnotí na příčném řezu |
| normální nález spolehlivě vyloučí stenózu průměru tepny nad 70 % a další vyšetřování není nutné |
| proudění k sondě - červená barva, od sondy modrá barva | |
| a. car. com. je mediálně od žíly, n. vagus je dorzálně od tepen | |
| a. car. interna je uložena laterodorzálně, je širší než externa, má bohatší diastolický tok | |
| a. car. externa je uložena ventromediálně - dále od sondy, má malý enddiastolický tok a zřetelný dikrotický zásek | |
| pro odlišení pomůže zobrazení odstupu a. thyroidea inf., případně poklep prstem preaurikulárně na a. temporalis superf. a sledování odezvy - změny proudu v tepně | |
| obrácený proud v zadní části karotického bulbu je normální |
| redukce průměru nad 50 % ještě neomezí průtok krve mozkem, ale změní se rychlost | |
| čím větší stenóza, tím vyšší rychlost proudění - normální maximální rychlost v systole je do 110 cm/s, při 60 % stenóze - 260 cm/s, při 70 % stenóze - 325 cm/ s | |
| zvýšené diastolické proudění - telediastolická rychlost je u 60 % stenózy až 70 cm/s (norma je pod 40 ml/s) | |
| zřetelné rozšíření a oploštění spektra v průběhu kardiálního cyklu | |
| žádné okénko při systole - turbulence za stenózou vyplní okénko, jelikož každý proud míří jinam | |
| poměr rychlosti v a. carotis int. : a. carotis com. = 1,8-2:1 |
| žádný signál nad vnitřní karotidou, bez pulzace | |
| chybí diastolické proudění někdy až obrácený směr proudění v a. carotis communis | |
| lumen vnitřní karotidy vyplněné echogenním materiálem | |
| zvýšení max. rychlosti v druhostranné a. carotis com. (kolaterální oběh) |
| heterogenní plát - vysoká, nízká i střední echa, nepravidelný povrch, fissury, ulcerace plátů tromby - trombus je hypoechogenní až anechogenní | |
| anechogenní oblasti v plátu odpovídají nejčastěji krvácení do plátu | |
| průkaz ulcerace je stejně jako při angiografii nespolehlivý - krátery a podminování na okrajích | |
| kalcifikace nemají pro odlišení heterogenního a homogenního plátu význam |
| na spin-echo obrazech působí "inflow enhancement" - pohybující se protony mají stále podélnou magnetizaci - tepny jsou hypersignální na bazálních obrazech, žíly jsou hypersignální na kraniálních obrazech (pomalé proudění) | |
| vyšší signál v tepnách či žilách může být omylem zaměněn s intraluminální trombózou | |
| "flow-void" v tepnách nevylučuje významnou stenózu |
| technika "time of flight" - TOF - zvýšení signálu pohybujících se protonů a potlačení okolního signálu |
| pomocí techniky maximal intensity projection (MIP) se zobrazují jen pixely s maximálním signálem |
| zobrazení je určováno směrem toku |
| 3D TOF - objem se následně dělí na vrstvy, využívá se pro intrakraniální tepny, sekvence není citlivá k turbulencím, zobrazena je vždy část žil a část tepen |
| u cév s pomalým tokem dojde k rychlé staturaci |
| vhodná pro zobrazení krčního úseku tepen i pro zobrazení intrakraniálních tepen |
| 2D TOF - technika je vhodná pro extrakraniální tepny, lépe zobrazí cévy s pomalým prouděním |
| má horší prostorové rozlišení a je citlivější na pohybové artefakty, zobrazí větší objem |
| superimpozice cév a tkání s vysokým T1 signálem (tuk, Gd, hematom, neurohypofýza) je možný zdroj omylů, neurohypofýza může být zaměněna za aneuryzma a. basilaris | |
| kontrast odpovídá počtu nesaturovaných protonů vstupujících do měřené oblasti |
| technika fázového kontrastu = "phase contrast" (PC) - druhá základní technika MRA je založena na fázovém posunu pohybujících se protonů, určující je rychlost toku |
| je nutné použít selektivní zobrazení buď pomalu nebo rychle se pohybujících protonů = "velocity encoding" |
| trvá delší dobu než TOF, ale poskytuje informace o směru a rychlosti proudění |
| existují též 2D a 3D techniky |
| je vhodná pro zobrazení intrakraniálních žil, supraaortálních větví aorty, plicních cév, pro zobrazení nízkoprůtokových cévních změn |
| nedojde k superimpozici cév a tkání s vysokým T1 signálem - aneuryzma nesplyne s krvácením |
