30. PLÍCE30.30.Plicní změny při imunosupresi, včetně AIDS
30. PLÍCEI. Onemocnění plicního parenchymu po transplantaci kostní dřeně
| A. | Akutní - do 30 dnů, granulocytopenie |
| B. | Neutropenie ve 2.-3. měsíci |
| C. | Chronická neutropenie - po 100 dnech |
II. Onemocnění plicního parenchymu při AIDS
 | AIDS = syndrom získané imunodeficience u HIV séropozitivních nemocných, se specifickými oportunními infekcemi a specifickými nádorovými onemocněními |
| virové onemocnění virem HIV = lidským virem lymfotropním k T lymfocytům typu III je zatím neléčitelné |
| rizikové skupiny jsou: homosexuálové, narkomani používající drogy intravenózně, nemocní nakažení z kontaminovaných krevních derivátů, sexuální partneři narkomanů, děti HIV pozitivních žen |
| klinické příznaky jsou: ztráta váhy, průjmy, únava, noční pocení, horečky, lymfadenopatie |
| lymfopenie se snížením T helper lymfocytů = T-CD4, dle hodnoty lze předvídat komplikace |
| normální stav 800-1000 / mm3 T-CD4 |
| 800 / mm3 - lymfadenopatie, trombocytopénie |
| 500 / mm3 - plísňové onemocnění orální sliznice |
| 400 / mm3 a méně - Kaposiho sarkom, lymfom, tbc |
| pod 200 / mm3 - bakteriální infekce, toxoplazmóza, kryptokokkus |
| pod 150 / mm3 - PCP |
| pod 50 / mm3 - CMV, aspergillus, atypická mykobakteria |
| dg. z provokované expektorace, z bronchoalveolární laváže, z transbronchiální či perkutánní biopsie ložiskových změn |
| A. | Oportunní infekce - nejčastější onemocnění dýchacího systému u AIDS, opakující se až ve 40 % |
| pokud jsou nemocní bez profylaxe PCP onemocní více než 60 % nich PCP, většinou se subakutním, ve 25 % s fatálním průběhem |
 | postiženy jak plicní alveoly tak intersticium | |
| obláčkovitá zvýšení denzity často difuzní, šetří tenký subpleurální pruh parenchymu | |
| po zánětu někdy vznik četných bul | |
| zvětšené mediastinální uzliny, někdy následně s výraznou kalcifikací |
| většinou kombinované plicní infekce, pravděpodobná při profylaxi PCP a současném Kaposiho sarkomu |
| dg. lze spolehlivě prokázat jen biopsií |
| obláčkovitá zvýšení denzity | |
| vzácněji miliární postižení či drobné uzly do 3 cm |
| překvapivě Mykobakterium avium až v 80 %, Mykobakterium tuberculosis jen 9 % |
| prostý snímek hrudníku je negativní až ve 32 % | |
| atypická distribuce změn v plicním parenchymu | |
| často i uzly a/nebo bronchiektazie - u M. avium je typické endobronchiální šíření | |
| periferní sycení zvětšených, nativně výrazně hypodenzních mediastinálních lymfatických uzlin po k.l. |
| nejčastější původci jsou: Pneumococcus, Stafylococcus aureus, Haemophilus influenzeae |
| častěji bazálně, periferně, asymetricky | |
| výpotek nejčastěji vyvolá stafylokokus | |
| superinfekce dutiny se septy - pseudomonas aeruginosa, kandida, aspergillus |
| z trusu holubů, typicky nejdříve meningitida |
| časté kavitace |
| B. | Lymfoidní intersticiální pneumonie (LIP) = plicní lymfoidní hyperplazie - chronická a progresivní infiltrace intersticia, peribronchiální tkáně a subpleurálního parenchymu lymfocyty |
| častá především u dětí, přetrvávající kašel a dyspnoe, později paličkovité prsty, cyanóza, zvětšení slinných žláz - sucho v ústech častěji u dospělých |
| konečnou dg. lze obtížně stanovit jen z rtg znaků |
| ohraničená forma může napodobit lymfom = pseudolymfom |
| často dolní laloky, zmenšení objemu, infiltráty | |
| častěji bronchiektazie a pseudomonádová superinfekce |
| C. | Septické emboly |
| D. | Buly - i bez předchozí prokázané PCP |
| E. | Pneumotorax - 80-90 % nemocných s PNO má současně PCP |
| F. | Nádory |
| je 10x častější u HIV+ homosexuálů, než u HIV+ heterosexuálů |
| většinou počátek na kůži či v GIT |
| výrazně angiomatózní nádory, proto nebezpečí krvácení při biopsii |
| uzavírá lymfatické cévy, lymfedém |
| peribronchiální neostře ohraničené noduly 3-15 mm, s dezmoplastickou reakcí | |
| častěji centrálně a bazálně | |
| hilové uzliny někdy mohou zůstat nezvětšeny | |
| výpotek - ten chybí u PCP | |
| ztluštění stěny bronchů, bronchus v uzlu s patrným lumen |
| vzácněji difuzní postižení intersticia drobnými hvězdicovitými uzlíky | |
| ztluštění sept v okolí - lokální lymfedém |
| agresivní, často extranodální postižení - mozek, GIT, kostní dřeň, slezina, játra |
| někdy mediastinální nebo břišní uzliny |
| mnohočetné uzly v parenchymu | |
| infiltráty vzácně | |
| zvětšené mediastinální uzliny |
III. AIDS - lymfadenopatie
| mediastinální, axilární, retrokrurální |
| A. | Reaktivní folikulární hyperplazie - 50 % |
| B. | Non-Hodgkinský lymfom - 17 % |
| C. | Kaposiho sarkom - 10 % |
| D. | Při oportunní plicní infekci |
| E. | Polékové |
