4. POVRCHOVÉ KOSTNÍ ZMĚNY4.4.Povrchové kostní útvary
4. POVRCHOVÉ KOSTNÍ ZMĚNYI. Typ dle místa původu
| A. | Kortikální - výrůstají z kompakty a sekundárně postihují subperiostální prostor |
| B. | Subperiostální - nadzvihují a odlupují periost od kortikalis |
| C. | Periostální - vyrůstají z hlubokých vrstev periostu |
| D. | Parostální - vznikají ze zevní fibrózní vrstvy periostu, v této lokalizaci se nejčastěji jedná o atypické posttraumatické změny, proto je velmi důležitá podrobná anamnéza |
II. Změny napodobující nádory
| A. | Periostitis ossificans = floridní reaktivní periostitida = periostální fascitida - je způsobena periostálním hematomem |
 | nutná rozhodující diagnóza zobrazovacími metodami, jelikož histologicky je možná záměna za parostální osteosarkom |
 | postupná osifikace od periferie centrálně, centrálně relativní projasnění |
| B. | Bizarní parostální osteochondromatózní proliferace (BPOP) - nejspíše reparativní posttraumatická reakce, ve 30 % recidivy po odstranění |
| "exostóza" s pediklem vyrůstajícím přímo z kortikalis, bez souvislosti se spongiózou | |
| vyrůstá z dlouhých kostí ruky či nohy - podobný parostálnímu sarkomu, který se ale v těchto lokalizacích nevyskytuje |
| C. | Subunguální exostóza - nejčastěji na palci |
| D. | Únavová zlomenina - může napodobovat malignitu |
| postižena pouze kortikalis a v obraze převládá periostální reakce | |
| na MR a scinti výrazný nález, který může být chybně popsán jako malignita |
| E. | Avulze - poranění při opakované nadměrné kontrakci svalů -  |
| nejčastěji u dospívajících lidí |
| měkké tkáně nejsou poškozeny, dg. problémy jsou především v pozdní fázi, na scinti zvýšená aktivita |
| odtržení apofýzy či drobná infrakce | |
| postižena nejčastěji pánev: hřeben os ilium, spina iliaca ant. sup. a inf., tuberositas ischii, malý trochanter |
| F. | Periostální desmoid = kortikální desmoid = dezmoplastický fibrom = subperiostální kortikální defekt - fibrózní onemocnění periostu - nejde o nádor ale o proliferaci fibroblastů a mikroavulze v oblasti úponu aponeurózy m. adductor magnus |
| asymptomatický, chlapci 3:1, nejčastěji mezi 14.-16. rokem |
| 1-2 cm velký mělký kráter typicky na posteromediálním okraji distální metaepifýzy femuru a mediálním epikondylu | |
| ve 30 % oboustranné změny | |
| nepravidelné ohraničení a zbytnění kortikalis | |
| mírná spikulace periostu, lamelární periostální reakce - možná záměna s osteosarkomem a/nebo osteomyelitidou |
| časně fragmentace apofýzy, později však dg. obtížná |
| edém okolní kosti |
III. Nádory
| A. | Z kosti |
| nidus nadzvedává periost a vyvolává lokální reakci kosti | |
| průkaz nidu nejlepší na CT |
| denzní útvar, široce nasedající na kost, s plynulým přechodem v kortikalis |
| nízký signál ve všech sekvencích |
| má nejlepší prognózu, 80-90 % vyléčených |
| v 50 % dg. až po 30. roce věku, nejčastěji okolo 38. roku, ženy 3:2 |
| dorzální část distálního femuru (50 %), dále tibie, proximální humerus |
| sytý útvar, šířící se periferně od kortikalis | |
| výrazně sytá masa centrálně (v 90 %), menší sytost periferně | |
| obrůstá kolem kosti, ohraničení oproti měkkým tkáním je ostré | |
| často je patrna jemná vrstvička mezi nádorem a kortikalis | |
| možná i invaze do kortikalis | |
| trabekuly spongiózy nepřecházejí do vlastní masy - na rozdíl od osteochondromu | |
| chybí spikula i Codmanovy trojúhelníky |
| nejčastěji mezi 10.-20. rokem |
| má dobrou prognózu, cca 80 % vyléčených |
| proximální metafýzy tibie, distální část femuru |
| na těchto kostech nejčastěji ventrálně a mediálně | |
| široce bez oddělující vrstvičky nasedá a přechází v kortikalis, ta je téměř bez známek destrukce | |
| spikula i periostózy jsou většinou zřetelně patrny, typicky kolmo na kortikalis |
| výrazné postižení dřeně |
| B. | Z chrupavky |
| většinou objeven až po 30. roce jako náhodný nález |
| někdy patrný nebolestivý hmatný útvar či při tlaku na nervy či cévy impingement syndrom |
| POZOR nutno nezaměnit s parostálním sarkomem |
| nejčastěji (až 50 %) v oblasti metafýz kolen, poté oblast pánve a skeletu, oblast humeru, distální radius a ulny a kosti ruky, vzácně obratle - zde nejčastěji Th oblast |
| především na plochých kostech možnost maligního zvrhnutí v chondrosarkom (maximálně v 1 %) |
| šikmo v blízkosti epifýzy odstupující exostóza s vrcholem směřujícím diafyzárně | |
| růstem se posouvá diafyzárně | |
| plynulý přechod kortikalis kosti a exostózy, též dobře patrný přechod spongiózní kosti - zde někdy lehce nepravidelná struktura | |
| někdy houbovitý tvar, někdy zřetelný krček | |
| v jedné projekci může napodobovat cystoidní projasnění | |
| na vrcholu je chrupavčitá čepička, někdy s morušovitou kalcifikací |
| objemný nádor s bodovými kartilaginózními kalcifikacemi |
| muži 2:1, objeveny většinou v časném dětství |
| obtíže i morfologické znaky stejné jako u solitární kartilaginózní exostózy |
| často spojeny s deformaci kostí předloktí, nadbytečnými prsty, genu valgum |
| maligní zvrhnutí v chondrosarkom u méně než 5 % nemocných |
| C. | Jiný původ |
| denzita tuku | |
| někdy eroze kortikalis a periostální reakce |
| objemný vřetenovitý útvar naléhající na kost | |
| destrukce kortikalis | |
| komplexní periostální reakce |
