1. KOSTI OBECNĚ1.5.Zlomeniny jednotlivých částí skeletu
1. KOSTI OBECNĚI. Poranění ramene
| A. | Zlomenina klavikuly - v 80 % ve střední třetině, v 15 % v laterální třetině, pokud je zlomenina nereponibilní, či pokud je linie lomu periferně od korakoklavikulárního vazu nutná OS |
 | komplikace - poranění nervů a cév |
 | distální fragment dislokován vetšinou mediokaudálně |
| B. | Zlomeniny lopatky - automobilové nehody, pád z výšky - po poranění nejde zvednout ruka |
| fixace s rukou na hrudníku - Desaultův obvaz cca 2 týdny, OS jen při velkých dislokacích |
| komplikace - možnost poranění n. subscapularis, n. axillaris, a. transversa scapulae |
| nutný transtorakální a tangenciální snímek |
| C. | Poranění kloubů  |
II. Poranění proximálního humeru
| často jde o zlomeniny bez výraznější dislokace tj. více než 1cm a/nebo více než 45° |
| A. | Zlomenina chirurgického krčku |
| B. | Zlomenina anatomického krčku - vzácná |
| C. | Abrupce tuberculum majus |
| D. | Hillův - Sachsův defekt = imprese (kompresivní zlomenina) v posterolaterální části hlavice |
| při přední luxaci dojde k nárazu na ventrokaudální okraj glenoidu, výraznější při opakovaném vykloubení |
| nejlépe patrný v AP projekci s vnitřní rotací hlavice cca 60° a na axiálním snímku |
| E. | Subkapitální = pertuberkulární zaklíněné zlomeniny chirurgickým krčkem |
| Desaultův obvaz či sádrový obvaz v abdukci na 2 -3 týdny |
| F. | Subkapitální nezaklíněná zlomenina - s dislokací, repozice |
| možné poškození n. axillaris, vzácněji plexus brachialis |
| extenze, ruka v závěsu či OS |
| G. | Zlomeniny diafýzy - příčné či spirálovité |
III. Poranění distálního humeru
| komplikace - cubitus varus - při zhojení ve špatném postavení, Volkmanova ischemická kontraktura (viz ), poškození n. ulnaris |
| u dětí většinou nutná repozice v narkóze, někdy vertikální extenze u dospělých OS |
| A. | Suprakondylární zlomenina |
| B. | Transkondylární a interkondylární zlomeniny - intraartikulární |
| C. | Kondylární zlomenina - někdy s výraznou rotací odtrženého kondylu, častěji mediálně, možný vznik pseudoartrózy |
| D. | Zlomenina trochley humeru |
| E. | Zlomenina capitulum humeri |
| často patrné zastření tukového polštáře (fat pad) - typicky dorzálně | |
| pokud není linie lomu patrná, nutný cílený snímek či tomografie |
IV. Poranění radia a ulny
| v 60 % zlomeniny radia a ulny současně |
| samostatná zlomenina ulny - 25 %, radia 15 % |
| A. | Collesova zlomenina - pád na nataženou ruku v pronaci a flexi dorzálně |
| jde o extraartikulární zlomeninu (na rozdíl od Bartonovy) |
| komplikace - poranění n. ulnaris, n. medianus, sekundární posttraumatické artrotické změny, zkrácení radia |
| zlomenina distální metaepifýzy radia, linie lomu probíhá šikmo dorzálně proximálně | |
| většinou v bočné projekci dorzální angulace radia, dorzální a radiální (bajonetovitý) posun periferního úlomku | |
| vyhovující postavení je nulová dorzální angulace, délka proc. styloideus radii přesahuje ulnu nejméně o 7 mm a radiální posun je do 1 mm |
| B. | Intraartikulární zlomeniny distální metaepifýzy radia - vznikají stejně jako předchozí po pádu na nataženou ruku v pronaci a dorzální flexi, často jsou nepřesně nazývané Collesovy zlomeniny |
| u intraartikulárních kominutivních někdy i kontrakce a roztlačení distálních fragmentů po stranách proximálního úlomku a zkrácení kosti | |
| zlomenina proc. styloideus ulny v 50 % |
| C. | Smithova zlomenina - vzácnější než obě předchozí zlomeniny, nejčastěji u starších žen |
| na dorzu zápěstí prominuje ulna, repozice se provádí v plné supinaci |
| volární angulace a dislokace periferního fragmentu - linie lomu probíhá horizontálně (typ I. dle Thomase) či šikmo distálním směrem k dorzu (typ. II., III. dle Thomase) - tedy opačně než u Collesovy zlomeniny |
| D. | Bartonova zlomenina - odlomení přední, volární hrany radia s intraartikulární linií lomu - variace Smithovy zlomeniny (typ II. dle Thomase), častější u mladších mužů |
| fragment je posunut volárně a proximálně |
| E. | Opačná Bartonova zlomenina - intraartikulární zlomenina, odlomení dorzálního okraje distálního radia, nestabilní, nutná fixace |
| F. | Monteggiova zlomenina - zlomenina proximální ulny a ventrální dislokace hlavičky radia, pokud je patrna dorzální dislokace - jde o opačnou Monteggiovu zlomeninu |
| G. | Galleazziho zlomenina - zlomenina rádia a dislokace distální ulny |
| H. | "Night stick" zlomenina - diafýza ulny je zlomená přímým nárazem |
| I. | Prosté dislokace radia a ulny vzhledem k distálnímu humeru |
| J. | Chaufferova - Hutchinsonova zlomenina - odtržení proc. styloideus radia radiálním kolaterálním vazem |
V. Poranění zápěstních kůstek a ruky
| při nejasném nálezu vhodné doplnit srovnávací snímky obou rukou |
| vždy se hodnotí tři oblouky probíhající proximálními konci proximální řady, distálními konci proximální řady a proximálními konci distální řady - pokud je jejich průběh porušen jde o poranění |
| A. | Zlomenina os scaphoideum - až 60-85 % všech zlomenin karpálních kůstek - projekce viz oddíl anatomie |
| krevní zásobení proximální části jde většinou přes distální část kosti |
| fixace nutná 9 -12 týdnů, OP léčba šroubem či vložením štěpu |
| linie lomu probíhá až v 70 % distální třetinou a je většinou kominutivní | |
| u zlomeniny proximální třetiny (20 %) je větší pravděpodobnost nekrózy - ta může vzniknou i až po zhojení | |
| pokud není linie lomu patrná ani v 5 projekcích a je-li zřetelná klinika je možné doplnit CT či MR |
| B. | Zlomenina baze I. metakarpu = Bennettova zlomenina, pokud kominutivní tak Rolandova zlomenina (tvar T, Y, V) - obě jsou intraartikulární |
| dorzální a radiální dislokace |
| C. | Zlomenina diafýzy 5.metakarpu - boxérská, úder sevřenou pěstí |
| většinou volární angulace distálního fragmentu |
| D. | Zlomenina hráčů míčových her - též často u sjezdařů |
| ruptura ulnárního kolaterálního vazu | |
| angulace I. metakarpu a proximálního článku je větší než 30° | |
| drobná abrupce baze proximálního článku palce |
| E. | Abrupce os triquetrum - dorzální dislokace je lépe patrná v bočné projekci |
| F. | Fentonova zlomenina - zlomenina proximální části os capitatum při hyperextenzi |
| G. | Dislokace metakarpálních kůstek - nejčastěji při pádu na nataženou ruku - porucha středního podélného řetězce: radius-lunatum-capitatum |
| interkarpální úhlové vztahy určují úhly mezi průsečíkem čar procházejících dlouhými osami karpů v bočné projekci - normální úhel mezi skafoidem a lunatem (SL) je 30 -60° a mezi kapitatem a lunatem (CL) 0° |
| mezera mezi os lunatum a os scaphoideum je v AP projekci větší než 2 mm - Terry -Thomasovo znamení |
| lunatum je dislokováno palmárně vzhledem ke kapitatu a dorziflektováno | |
| výraznější překrývání lunata a kapitata | |
| os capitatum se zdá být v kontaktu s radiem | |
| centrální osa kapitata je posunuta dorzálně vůči ose radia |
| os lunatum a os capitatum se na předozadním snímku překrývají | |
| os capitatum je posunuto volárně vzhledem k dlouhé ose radia |
| lunatum je v normální pozici vzhledem k radiu, dojde většinou ihned k spontánní repozici, někdy je mírně palmárně rotováno | |
| ostatní karpální kůstky jsou posunuty dorzálně v bočné projekci, bez zlomeniny - je postižen tzv. malý oblouk |
| distální fragment os scaphoideum a karpální kůstky jsou posunuty dorzálně a proximálně, os lunatum palmárně |
VI. Zlomeniny pánve
| vždy porovnat výši horního okraje lopat kostí kyčelních - bikristální čáru |
| vhodné doplnit Penalovy a Letournelovy projekce - viz oddíl anatomie kostí, |
| pokud více fragmentů a předpoklad porušení pánevního kruhu = pánevního prstence je vhodné doplnit CT, případně s 3D rekonstrukcí |
| A. | Stabilní |
| B. | Nestabilní - porušení pánevního prstence = kruhu |
| stupeň stability většinou závisí na poranění zadní části prstence - SI skloubení, zlomenině a dislokaci massa lateralis os sacrum a / nebo mediální části os ilium |
| zkrácení postižené končetiny |
| pokud je rozestup symfýzy větší než 2,5 cm je vždy poraněné SI skloubení či zlomené os sacrum |
| C. | Zlomeniny acetabula |
VII. Poranění kyčle a proximálního femuru
| A. | Zlomeniny hlavice femuru |
| B. | Zlomeniny krčku kyčle mediální - častěji u starších lidí, s osteoporózou |
| komplikace nejčastěji při subkapitálním průběhu linie |
| C. | Jiné dělení zlomenin kyčle - |
| D. | Další klasifikace jsou dle Evanse a Kyleho a zahrnují kromě typu zlomeniny i návrh a způsob léčby |
| E. | Zlomeniny diafýzy - většinou zkrácení a valgózní postavení při tahu adduktorů |
VIII. Zlomeniny distálního femuru a pately
| A. | Suprakondylické zlomeniny - často rotace a dorzální dislokace distálního fragmentu při tahu m. triceps surae |
| B. | Izolovaná zlomenina kondylu |
| C. | Interkondylické zlomeniny |
| D. | Zlomeniny pately |
| POZOR nezaměnit s patella bi- či multipartita - jde o variaci, jednotlivé kosti do sebe nezapadají jako fragmenty po úraze, kontury jsou oblé |
| E. | Chondrální zlomeniny - k průkazu je nutná artrografie či MR |
| F. | Osteochondrosis dissecans - někdy též užíván sporný název chronické osteochondrální zlomeniny, jelikož poranění je pouze jednou z příčin - většinou jednostranné postižení, část chrupavky a subchondrální kosti se v konečné fázi zcela oddělí od okolí, |
IX. Zlomeniny tibie a fibuly
| A. | Zlomenina proximální tibie |
| nejčastěji postižena laterální část plata = laterální kondyl (75 %), mediální i laterální (15 %), pouze mediální část plata (10 %) |
| na předozadním snímku se rozsah jeví menší než skutečný, vhodná konvenční tomografie |
| často současné poranění vazů, menisků, častá sekundární artróza |
| B. | Segondova zlomenina - při zevní rotaci, varózním působení síly a tahu za laterální část kloubního pouzdra |
| avulze proximální části laterální části tibie těsně pod laterálním plateau | |
| ve více než 70 % poranění předního zkříženého vazu a ruptura menisku až v 65 % |
| C. | Zlomeniny bérce |
| nejčastěji fixované nitrodřeňovou OS |
| D. | Zlomeniny distální tibie a fibuly - až 10 % nemocných navštěvujících pohotovost s poraněním |
| pokud je patrna zlomenina proximální fibuly je nutné pátrat po zlomenině tibie v oblasti talokrurálního kloubu (ATC) |
| často současné poranění vazů - v 85 % laterálních, |
| při supinaci nohy probíhá linie lomu zevního kotníku horizontálně, vnitřního kotníku kraniokaudálně mírně šikmo laterokaudálně, většinou porušeny i laterální vazy hlezna |
| při pronaci (vzácnější) probíhá linie lomu zevního kotníku kraniokaudálně mírně šikmo mediokaudálně, linie lomu vnitřního kotníku probíhá horizontálně když je porušeno ligamentum deltoideum |
| dle úrovně linie lomu vzhledem k syndezmóze = lig. tibiofibulare ant. a post. |
| konzervativní léčba |
| konzervativní i operační léčba |
| linie lomu probíhá většinou kraniodorzálně a ventrokaudálně | |
| částečné natržení syndezmózy a ruptura ligamentum deltoideum | |
| často zlomenina zadní hrany tibie |
| operační léčba |
| E. | Trimaleolární zlomenina - vnitřní kotník, fibula a zadní hrana tibie - většinou Weber B, vzácněji C |
| F. | Maisonneuveova zlomenina - typ Weber C s velmi vysoko uloženou zlomeninou fibuly v proximální polovině (někdy až subkapitálně) a roztržením interosální membrány po celé délce |
| rozšíření vzdálenosti obou kotníků - je vhodné doplnit snímek celého bérce |
| G. | Tillauxova zlomenina - avulze ventrolaterálního okraje distální tibie, velmi často přehlédnuta, u dětí se nazývá Kleigerova zlomenina a odpovídá III. stupni dle Saltera-Harrise - pravděpodobná příčina je asymetrické uzavírání růstové chrupavky od posteromediální strany |
| H. | Pottova zlomenina - zlomenina fibuly nad úrovní neporušené tibiofibulární syndezmózy, s rupturou ligamentum deltoideum a s luxací talu fibulárně |
| subluxace talu laterálně |
| I. | Dupuytrenova zlomenina - luxační zlomenina fibuly 2-7 cm nad úrovní porušené tibiofibulární syndezmózy a zlomenina mediálního kotníku, odpovídá zlomenině typu Weber C |
| J. | Kompresivní kominutivní zlomeniny distální tibie - působení síly v dlouhé ose, často spojené se zlomeninami kalkaneu, tibiálního plata, zlomeniny kondylů, femuru a centrální luxací kyčle, též tyto rozdělil Weber do tří typů A, B (bez porušení syndezmózy, C (s porušením syndezmózy) |
X. Zlomeniny nohy
| A. | Zlomeniny kalkaneu - nejčastější zlomenina nohy, 60 % zlomenin tarzálních kostí, po autonehodách, po skocích z výšky - zde často oboustranné |
| vhodné doplnit i snímky Th a L páteře |
| stresové zlomeniny - často u starých lidí s osteoporózou - tehdy patrná linie lomu až po 14 dnech, dříve na MR |
| ani normální Böhlerův úhel nevylučuje zlomeninu |
| zmenšení Böhlerova úhlu pod 20° (normálně 20°- 40°) | |
| přesný rozsah poranění lze určit až na semikoronálních a axiálních CT obrazech |
| dle stupně postižení kloubních ploch - ty jsou u dospělých postiženy až v 75 %, u dětí vzácně |
| B. | Zlomeniny talu - vzácnější |
| C. | Abrupce z okraje os naviculare - nejčastěji mediálně a mediodorzálně |
| D. | Poranění Chopartova kloubu - středního intertarzálního kloubu - talokalkaneární a kalkaneokuboidní kloub - vlnovitý průběh |
| E. | Tarzometatarzální luxační zlomeniny v tarzometatarzálním - Lisfrancově kloubu - (ten je málo pohyblivý především při změně zatížení nohy) |
| F. | Zlomeniny metatarzů |
XI. Poranění epifýz a apofýz
| v 80 % způsobeno "nůžkovitým" = "střižným" mechanizmem, ve 20 % kompresí, apofýzy jsou ještě méně odolné než epifýzy |
XII. Poranění kostí a chrupavek v MR obraze
| A. | Kontuze kosti - akutní obraz |
| mírné zvýšení T1 a snížení T2 signálu, čím blíže kloubu tím zřetelnější |
| B. | Mikrofraktury, únavové zlomeniny |
| na normálním snímku bez nálezu či naznačená sklerotizace | |
| lineární vlasové snížení T1 signálu |
| C. | Zlomeniny |
| na normálním snímku ostře ohraničená tenká linie projasnění | |
| lineární snížení T1 signálu o šíři 3 mm a více |
| D. | Osteochondrální zlomeniny - linie lomu probíhá přes spongiózu, kortikalis a hyalinní chrupavku |
| lineární snížení T1 signálu probíhající i přes chrupavku |
| E. | Osteochondrální defekt - zahrnuje stejný MR obraz s různou etiologií |
| eliptické subartikulární ložisko v kosti se sníženým T1 a T2 signálem | |
| sníženým T1 signálem chrupavky nad ním, nepravidelná kontura | |
| MR edém okolní kosti |
| nejčastěji u dětí a adolescentů, častější u mužů, někdy spojena s endokrinními poruchami |
| bolestivost, výpotek, omezená hybnost, klik v kloubu, blok |
| nejčastěji postižen: loket - capitulum humeri, koleno - laterální část mediálního kondylu femuru, hlezno - mediální plocha trochlea tali, kyčel - vrchol obvodu hlavice, hlavice femuru |
| uvoněný fragment je nutné operačně odstranit, jinak vznikne sekundární artróza |
| pokud je fragment oddělen, je sytější, chrupavčitá část se může apozicí zvětšovat | |
| lůžko často se sklerotickými okraji | |
| pokud není mineralizován nutná artrografie či MR | |
| lokalizace myšky - koleno viz výše, u lokte v okolí olekranonu, u ramene v recessus subscapularis, či recessus axillaris |
| výrazně snížený T1 signál v postiženém kostním fragmentu | |
| T2 signál okrsku kosti je heterogenní, převážně snížený | |
| často T2 hypersignální lem - může se jednat buď o přechodnou zónu mezi fragmentem a epifýzou (ta se sytí na po k.l.), nebo o tekutinu mezi fragmentem a kostí, která potvrzuje komunikaci s kloubní dutinou a tedy nestabilní fragment a vážně poškozenou chrupavku | |
| někdy změna signálu chrupavky, častěji u mladších nemocných | |
| u starších změn jsou změny signálu chrupavky méně výrazné - fibróza | |
| defekty chrupavky, pseudocystická ložiska v kosti o průměru nad 5 mm, chybějící sycení a tekutina mezi fragmentem a kostí odpovídají II. stadiu s vhodným operačním řešením | |
| pokud je při prvním vyšetření patrno sycení přechodné zóny mezi postiženou a zdravou kostí a následně je nižší či chybí, je to známka hojení |
| nejčastěji postižena patela, femorální kondyly a tibiální plateau |
| bolestivost kolena výraznější při flexi, nejvhodnější je konzervativní léčba |
| ložisko v chrupavce je velké, či mnohočetná drobná ložiska s nízkým T1 signálem, někdy difuzní postižení | |
| ložisko nejprve nedosahuje k povrchu chrupavky = intrakartilaginózní, později dosahuje až k jejímu povrchu (nepravidelný povrch na artroskopii) a následně se šíří i do subchondrální kosti - to již odpovídá ulceraci na artroskopii | |
| nízký T1 i T2 signál pokud je současně i skleróza kosti | |
| nízký T1 a vysoký T2 signál spongiózy pokud se tvoří geody = intraspongiózní cysty | |
| nízký T2 signál hyalinní chrupavky | |
| vždy snížení výšky chrupavky |
