48. NADLEDVINY48.6.Solidní uzel v nadledvině
48. NADLEDVINY | uzel o velikosti do 3 cm je spíše benigní, nad 3 cm spíše maligní |
I. Endokrinně aktivní nádory
| A. | Connův adenom - z 70 % příčina Connova syndromu, v 30 % způsobuje Connův syndrom hyperplazie, která může být někdy nodulární |
| obvykle malý 0,5-1,5 cm uzel, s nízkou, homogenní denzitou (5-25 H), vzhledem k tvorbě cholesterolu | |
| po k.l. mírné sycení |
| B. | Feochromocytom |
 | pravidlo 10 % - v 10 % maligní, 10 % oboustranné, 10 % extraadrenální (z toho v 50 % v okolí ledviny), 10 % mnohočetný a v 10 % familiární |
| někdy součást syndromu mnohočetné endokrinní adenopatie typ II |
| feochromocytom je často spojený s: |
| neurofibromatózou, tuberózní sklerózou, von Hippelovou-Lindauovou chorobou |
| MEN syndromem typ. III - medulární karcinom štítné žlázy, intestinální ganglioneuromatóza, feochromocytom |
| Carneyovým syndromem - leiomyosarkom žaludku, plicní chordom a feochromocytom |
| POZOR !! podání k.l. může vyvolat hypertenzní krizi a intraarteriální injekce jsou kontraindikovány |
| obvykle 3-5 cm velký nádor | |
| struktura nádoru může být solidní, cystická i komplexní | |
| po k.l. sycení o 20-30 H oproti nativu, nejvýrazněji periferně |
| T1 izosignální nebo mírně hyposignální vzhledem k játrům | |
| T2 extrémně hypersignální | |
| výrazné sycení po Gd-DTPA |
| C. | Cushingův adenom - způsobuje Cushingův syndrom jen v 10 % |
| kontralaterální atrofie | |
| útvar v nadledvině je obvykle větší než 2 cm, denzita je 5-25 H nativně, v 40 % je ještě nižší denzita - více cholesterolu, po k.l. dochází k homogennímu sycení o 20 H |
| uzel je většinou T2 izosignální až hyposignální vzhledem k játrům | |
| mírné sycení a rychlý pokles signálu do 10 minut ("wash-out") po Gd-DTPA |
| většinou sycení | |
| dilatace centrální žíly a obloukovitá dislokace | |
| odběr krve z obou stran ve 40 % stranově neodliší postižení |
| D. | Uzel v nadledvině a Cushingův syndrom |
| příčina Cushingova syndromu je v 80 % buď nádor hypofýzy nebo jiný ektopický hormonálně aktivní zdroj (např. ovískový karcinom, nádor Langerhansových ostrůvků pankreatu, karcinoid, medulární nádor štítné žlázy) |
| E. | Karcinom nadledvin |
| v 50 % endokrinně aktivní nádor, který vyvolá ve 35 % Cushingův syndrom, ve 20 % Cushingův syndrom a virilizaci, ve 20 % pouze virilizaci, v 5 % feminizaci |
| často již metastázy v játrech a slezině v době dg. |
| průměrná velikost 12 cm, jen v 16 % menší než 6 cm | |
| hypodenzní nekrózy a hyperdenzní drobné hemoragie, nepravidelné kalcifikace | |
| ledvina je často dislokovaná |
| T2 hypersignální v porovnání s játry, pomalé snižování signálu |
| zvětšená nutritivní tepna a patologická vaskularizace, časté jsou i A-V zkraty |
II. Maligní nádory
| A. | Metastázy - 27 % všech nádorů nadledvin, z toho 40 % z karcinomů plic, 20 % z karcinomu prsu, dále jsou zde časté metastázy karcinomu ledvin, GIT karcinomů a melanomu |
| uzly = metastázy mohou být bilaterální, obvykle nad 3 cm | |
| nativně skvrnité hyperdenzní okrsky u vaskularizovaných metastáz s krvácením | |
| nepravidelně ohraničené uzly se skvrnitým sycením po k.l. | |
| mají vyšší T2 signál než adenomy a velmi pomalý pokles signálu = "wash-out" po aplikaci Gd-DTPA, ve 20 % se překrývá "wash-out" s adenomy |
| B. | Karcinom |
| C. | Lymfom - při sekci je postižení nadledvin prokázán až ve 25 %, většinou je současně postižena též slezina a lymfatické uzliny |
| D. | Neuroblastom - nejčastější solidní nádor v břiše v dětství a 3. nejčastější nádor v dětství vůbec (po nádorech CNS a leukémii) |
| incidence 1:7-10000, v 50 % do dvou let a v 80 % do 8 let věku |
| nejmalignější (pak ganglioneuroblastom a ganglioneurom) |
| v 36 % postižena jedna nadledvina, obě ve 2-10 %, u 66 % dojde k diseminaci do dvou let |
| neuroblastom se nachází v 18 % v extraadrenálních sympatických pleteních, v zadním mediastinu ve 14 %, karotická ganglia jsou postižena v 5 %, pánev v 5 % (Zuckerkandlův orgán - paraganglion u dětí při odstupu a. mes. inf.) |
| metastázy - kosti (60 %) - kostní dřeň je postižena v 50-70 % v době dg. při aspiraci, uzliny postiženy ve 42 %, orbita ve 20 %, játra v 15 %, intrakraniální metastázy jsou přítomny ve 14 %, plicní v 10 % |
| metastázy jsou první manifestací v 60 %, extrakraniální neuroblastom většinou nemetastázuje do mozku |
| existuje primární intrakraniální neuroblastom |
| v 95 % je zvýšená produkce katecholaminů - paroxyzmy zčervenání, tachykardie, hypertenze, bolesti hlavy, pocení, akutní průjmy |
| Hutchinsonův syndrom - neuroblastom nadledvin, proptóza, metastázy do kostí, především lebky |
| Pepperův syndrom - neuroblastom nadledvin, hepatomegalie z metastáz |
| Blueberry muffin syndrom - neuroblastom nadledvin, mnohočetné kožní metastázy |
| hyper- / hypoechogenní masa s akustickým stínem (kalcifikace) |
| osteolytická ložiska s periostální reakcí | |
| diastáza švů | |
| scintigrafie má větší citlivost průkazu metastáz než snímky | |
| !!!! časté symetrické metastázy v oblasti metafýz, které mohou být překryty při scintigrafii aktivitou v oblasti epifýz |
| typické kalcifikace jsou neostře ohraničené, nehomogenní, bodové | |
| nehomogenní nádorová masa s nekrózami a krvácením | |
| dislokace dutého systému, hydronefróza (24 %), někdy nelze útvar oproti ledvině ohraničit | |
| často přesahuje střední čáru (55 %), /DD/ na rozdíl od Wilmsova nádoru | |
| dislokace velkých cév uzly v okolí, retroperitoneální uzliny (73 %) | |
| zavzetí velkých cév a tr. coeliacus a a. mes. sup.(32 %) | |
| metastázy v játrech (18-66 %) | |
| metastázy větší než 5 cm mohou snadno kalcifikovat | |
| extenze do páteřního kanálu přes foramina, eroze pediklů (15 %) |
III. Benigní změny
| A. | Asymetrická hyperplazie |
| B. | Adenom bez sekrece - v 5 % všech sekcí, |
| v 50 % menší než 2 cm | |
| homogenní, ostře ohraničený |
| C. | Angiomyolipom u 0,2 % sekcí |
| uzel o velikosti 1-2 cm, někdy s denzitou tuku |
| D. | Cysta - též viz  |
| ostře ohraničený, anechogenní útvar, na CT s denzitou tekutiny |
| E. | Krvácení |
| homogenní hyperdenzní |
| F. | Spongiocytární adenom - tuk a solidní tkáň |
| tenká stěna | |
| výsledná denzita může odpovídat tekutině, ale po k.l. sycení na rozdíl od cysty |
IV. Dle MR signálu
| A. | Zvýšený T1 signál |
| B. | Snížený T1 signál |
| C. | Zvýšený T2 signál- v porovnání k játrům |
| D. | T2 Izosignální- v porovnání k játrům |
| E. | Snížený T2 signál |
