36. PERIFERNÍ CÉVY36.19.Trombóza hlubokých žil dolní končetiny
36. PERIFERNÍ CÉVY| A. | Etiologie, patologie, klinika |
 | hlavní příčina smrti u 15 % hospitalizovaných, 5 % žen a 10 % mužů prodělalo do 60 let jednou tromboflebitidu |
| zvýšené riziko trombózy: |
| u stavů po operacích, nejčastěji končetin - TEP (více než v 50 %), gynekologických (v 7-35 %), neurochirurgických (v 18-20 %), urologických (v 15-35 %) a u břišní chirurgie (v 25 %) |
| po těžkých traumatech, při dlouhodobém upoutání na lůžko (quadru-, para-plegie, sádra) |
| vyšší pravděpodobnost vzniku trombózy vyvolá: obezita (1,5 x, DM, těhotenství (5,5 x), perorální antikoncepce (3 x), kouření, malignity (2,5 x), srdeční městnání a infarkt myokardu (3,5 x), varixy, polycytémie, věk nad 40 let (2,2 x) a předchozí trombóza (2,5 x), krevní skupina A častěji než 0 |
| větší teplota, otoky, bledá kůže - phlegmasia alba dolens, zmodrání při úplném uzávěru - phlegmasia coerulea dolens |
| křečovitá bolest v hloubce lýtka - horší vstoje a při chůzi |
| citlivost v průběhu postižené žíly |
| Homansovo znamení - bolest v lýtku při dorzální flexi |
| Pyrovo znamení - bolest při tlaku na plosku nohy |
| !! 66 % všech trombóz je klinicky němých a pouze v 50 % se při klinických příznacích prokáže trombóza |
| u nemocných s plicní embolií je ve 30 % negativní flebogram obou končetin |
| změny 2x častěji vlevo, vzhledem ke kompresi v. iliaca levou a. iliaca com. - pulzace v tepně vede k chronickým mikrotraumatům endotelu žíly |
| spontánní rozpuštění trombů v tibiální a peroneální lokalizaci ve 40 %, ve 40 % stabilizace a ve 20 % propagace do v. poplitea |
| trvání do počátku rekanalizace 1-4 týdny |
| léčba - antikoagulační léčba - lýtko 3 měsíce, stehno 6 měsíců, pánev 12 měsíců, v 10-15 % recidivy |
| klinická DD je zánět - celulitida, hematomy, ruptury svalů, lymfedém - u všech jsou žíly průchodné |
 | dorzální tepny lýtka ± vzestupná trombóza | |
| iliofemorální žíly ± sestupná trombóza, obě etáže současně | |
| vzácně jsou trombózou postiženy: v. iliaca interna, v. ovarica, vv. lumbales ascendentes |
| B. | Zobrazovací metody |
| falešně negativní v 11 % a falešně pozitivní v 5 % |
| je to nejlepší metoda pro přímý průkaz trombů v hlubokých žilách, ale má riziko postkontrastní flebitidy |
| defekt v kontrastní náplni patrný ve dvou projekcích | |
| přerušení průběhu žíly | |
| obraz kupuly - obtékání k.l. okolo proximálního konce trombu | |
| dvojitý kanál v žíle - obtékání kolem podlouhlého trombu | |
| čast lumen náhle není zobrazena | |
| obraz monoklu či brýlí - defekty v jednom či obou vyklenutích v oblasti chlopně | |
| nepřímý znak - kolaterální oběh přes v. saphena magna, parva, v oblasti stehna přes v. profunda femoris |
| při kompresi neúplný kolaps žíly na příčném řezu |
| zobrazení trombu (DD pomalý proud, šum), plovoucí trombus se nedotýká stěny, pohybuje se dopředu a dozadu v závislosti na dýchání | |
| méně než 75 % zvětšení v. femoralis při Valsalvově manévru | |
| průměr žíly nejméně 2x větší než vedle paralelně probíhající tepny |
| jednosměrný pomalý tok s mírnými cyklickými změnami, závislými na respiraci | |
| při Valsalvově manévru se proud zastaví, v. femoralis se rozšíří, ale nedojde ke zpětnému proudění - bez proudu chybí v žíle barevný signál | |
| při tlaku kraniálně od sondy neteče krev při domykavosti zpět |
| manuální komprese dorzální strany lýtka zvýší objem a rychlost krve v hlubokých žilách, stejný efekt má plantární a dorzální flexe či elevace DK | |
| Valsalvův manévr vystřídaný hlubokou respirací - po zastavení proudu dojde k jeho výraznému zrychlení |
| chybí odpovídající rekace na augmentační manévry | |
| neustále stejný signál, bez rozdílu při hlubokém dýchání - normálně snížení při exspiriu a zvýšení při inspiriu (nejlépe je to patrno u v. saphena magna a v. femoralis) | |
| chybějící zrychlení proudu při distální kompresi (plosky) ukazuje na uzávěr, nebo kompresi v odpovídajícím úseku ( porovnat stranově) | |
| při kraniální kompresi lýtka kaudálně změna - nedomykavost chlopní | |
| pulzující proud při systole a diastole ukazuje na městnavé srdeční selhání, kardiální tamponádu nebo na plicní embolii a hypertenzi |
I. Posttrombotický, postflebitický syndrom
| vzniká u 50 % nemocných s trombózou, po částečné rekanalizaci trombu, po zánětu a trombóze |
| I. | úplná rekanalizace a destrukce chlopní |
| II. | jako I. a vznik kolaterál |
| III. | neúplná rekanaliace a kolaterály |
| IV. | bez rekanalizace, pouze síť kolaterál |
| A. | Časný posttrombotický syndrom - 1-12 měsíců |
| dilatace průsvitu nejprve u hlubokých, poté u povrchových žil | |
| destrukce, nedomykavost chlopní | |
| insuficience spojek | |
| nerovné kontury - perivaskulární fibróza |
| B. | Rozvinutý posttrombotický syndrom - 1-20 let, při dekompenzaci výraznější edém |
| výraznější kolaterály a rekanalizace |
II. Varixy = žilní městky
| ektazie podkožních žil, vznikající na podkladě konstituční slabosti a snížení pružnosti stěny a/nebo překážky v žilním návratu |
| pouze přerušovaný proud či proud opačným směrem |
| obrácené proudění přes spojky při poškozeném hlubokém systému |
| A. | Primární - idiopatické varixy povrchových extrafasciálních žil a perforátorů |
| B. | Sekundární - při známé příčině - po trombóze, při A-V píštěli, při a po těhotenství |
| C. | Kmenové varixy |
| stadium je určeno kaudálním ohraničením dilatované kmenové žíly, nejtěžší forma zasahuje i přednoží |
| varikózní změny u větví kmenové žíly neovlivní toto stadium |
| D. | Speciální formy insuficience perforátorů |
| E. | Syndrom Klippelův-Trenaunayův - od dětství |
| dolní končetiny jsou postiženy 15x častěji než horní |
| typická triáda: |
| névus na jedné z dolních končetin - může vymizet v dospělosti |
| varixy na laterální straně téže končetiny bez chlopní |
| jednostranně větší růst končetiny |
| zvětšené metatarsy, metakarpy | |
| rozšíření kortikalis | |
| hluboký systém žilní je hypoplastický, nebo úplně chybí | |
| bodové kalcifikace ve stěně střeva, nebo močového měchýře - flebolity | |
| vzácněji vinuté plicní žíly |
| F. | Parkesův - Weberův syndrom - stejná triáda a A-V píštěl |
| G. | Maffucciho syndrom - kavernózní hemangiom, hypertrofie měkkých tkání, flebolity, mnohočetné enchondromy |
