34. SRDCE34.1.Anatomie
34. SRDCEI. Jednotlivé srdeční oddíly
 | margo obtusus (inferior) - laterální okraj levé komory, margo acutus (superior) - laterální okraj pravé komory |
| A. | Pravá síň (PS) |
| pravé ouško (PO) se vyklenuje ventrolaterálně vpravo |
| septum intraatriale má ztenčené místo - fossa ovalis - pokud je zde defekt, probíhá zprava zezadu vlevo vpřed |
| sinus coronarius (SC) - široký žilní splav o délce 3-5 cm probíhající na zadní straně pravé síně, jeho ústí je ventrálně a mediálně od ústí v. cava inf., v blízkosti ústí předních srdečních žíl |
| mediobazálně je trojcípá = trikuspidální (T) chlopeň |
| B. | Pravá komora (PK) - trojboký tvar s vyklenutím septa do dutiny pravé komory |
| oddíl vtokový (trabekulární) a výtokový (hladký) |
| m. papillaris ant. - šlašinky do předního a septálního cípu chlopně, mm. papillares parvi k zadnímu a septálnímu cípu |
| trikuspidální chlopeň (P) plicnice se skládá ze tří semilunárních lamel |
| C. | Levá síň (LS) - štíhlejší a delší než pravá, horní okraj nejkraniálněji |
| do dorzální stěny ústí dvě až tři plicní žíly o průměru 10-15 mm, jejich počet i šíře je velmi variabilní |
| ventrobazálně je mitrální chlopeň (M) |
| m. papillaris ant., m. papillaris post. |
| D. | Levá komora (LK) |
| oddíl vtokový (trabekulární) a výtokový (hladký) je menší než vpravo |
| chlopeň aorty (A) se skládá ze tří semilunárních lamel |
| výklenky za chlopněmi se nazývají sinus aortae = Valsalvovy siny - v levém je počátek levé koronární tepny, v pravém pravé |
| E. | Převodní systém srdeční |
| nodus sinoatrialis (Keith-Flackův) - 1-2 mm - mezi levým a předním okrajem ústí v. cava sup. |
| nodus atrioventricularis (Tawarův-Aschoffův) - 3x6 mm - před ústím sinus coronarius ve stěně pravé síně |
| fasciculus atrioventricularis - prochází skrz pars membranacea do komorového septa |
| při jeho přerušení tepou komory i předsíně asynchronně |
II. Prostý snímek hrudníku
| pravá kontura srdce a mediastina je na prostém snímku tvořena pravou síní (PS) a horní dutou žílou (VCS) |
| levá kontura srdce a mediastina je na prostém snímku tvořena aortálním knoflíkem tj. vrcholem aortálního oblouku (AO), pulmonálním obloučkem (PLO), ouškem levé síně (LO), levou komorou (LK) |
| trojúhelník v. cava inf. - je tvořen 20 mm dlouhou linií (a) podél stěny v. cava inf. a linií b rovnoběžnou s krycí plotnou obratle - normální délka je max. 18 mm |
| pravý a levý mediální rozměr - největší vzdálenost srdečního okraje od střední čáry |
| příčný rozměr je součet obou předchozích - závisí na sklonu srdeční osy |
| podélný rozměr = srdeční osa - určuje se obtížně vzhledem k nesnadnému určení srdečního hrotu |
III. CT, MR anatomie
| A. | Axiální vrstvy - oddíly srdeční, myokard - |
| pravá komora je největší kaudálně |
| levá komora je největší kraniálně |
| myokard je nejlépe patrný po obvodu levé komory, včetně septum interventrikulare (SI), po obvodu pravé komory není na CT dobře diferencovatelný |
| levá síň měří ventrodorzálně 4-5 cm a je patrna nejkraniálněji |
| u EBCT (expozice okolo 100 msec) a pomocí EKG spouštění (gating) MR skenů lze dobře zobrazit šíři svaloviny při systole i diastole, stejně jako objem jednotlivých oddílů srdečních |
 | svalovina pravé komory není na konvenčním CT diferencovatelná, na MR patrná v systole - vždy do 0,5 cm, nad 0,5 cm již hypertrofie | |
| svalovina levé komory má na MR obrazech šíři do 1,5 cm, nad 1,5 cm jde již o hypertrofii, pod 0,8 cm o atrofii | |
| šíře myokardu na CT obrazech je cca 10 mm, stejně jako septum interventriculare | |
| poměr šíře dutiny pravé komory (c) a levé komory (d) v největším rozměru kolmém na jejich dlouhou osu je na axiálních CT či MR obrazech cca 2:1 | |
| průměr v. cava sup. v oblasti vústění je 2 cm, v. cava inf. - 3,5 cm | |
| poměr a. ascendens a a. descendens je 1:0,8 - rozměry aorty - viz  | |
| pokud je na stejném skenu (těsně před vústěním) v. cava inf. (VCI) širší než aorta descendens (AD), je centrální venózní tlak zvýšen | |
| normální denzita myokardu 45 H-55 H (zvýšení u hemosiderózy, hemochromatózy a glykogenóz typu m. Pompe) |
| B. | Koronární tepny (ACS, ACD) - přítomnost kalcifikací v místě odstupů koronárních tepen představuje zvýšené riziko ischemické choroby srdeční i u nemocných bez jakýchkoli obtíží |
| aortokoronární bypass lze diferencovat na spirálním CT po aplikaci k.l. | |
| kalcifikace v okolí kořene aorty (AA) jsou ve stěně koronárních tepen |
IV. Echokardiografické normální hodnoty u dospělých
| kořen aorty - 20-37 mm |
| mezera mezi cípy aortální chlopně - 15-26 mm |
| levá síň - 15-40 mm |
| pohyb mitrální chlopně - větší než 16 mm |
| pravá komora na konci diastoly - menší než 10 mm |
| šíře komorového septa na konci diastoly - 6-12 mm |
| šíře zadní stěny levé komory na konci diastoly - 6-12 mm |
| levá komora na konci diastoly - 39-56 mm |
V. Perikard
| 2 vrstvy: zevní fibrózní a vnitřní serózní = epikard |
| epikard nelze diferencovat na CT kolem levé komory |
| perikardiální dutina má obsah 10-50 ml, průměrně 25 ml serózní tekutiny |
| perikard a mediastinální pleura tvoří zčásti membrana pleuropericardica, zčásti jsou oba listy odděleny tukem - parakardiálně, epifrenicky |
| normální šíře perikardu je 1-2 mm |
| subperikardiální tukový proužek, je někdy patrný na bočném snímku hrudníku a odpovídá tuku mezi epikardem a myokardem, dobře je patrný též na MR | |
| perikard je někdy patrný jako tenký proužek ventrálně od pravé síně a komory - mezi mediastinálním a subepikardiálním tukem |
| perikard má normálně šíři maximálně do 2 mm |
| perikard se zobrazí jako asignální tenký proužek okolo celého srdce, je zřetelný pouze při dostatku tukové tkáně - směrem k dutině srdeční je dobře patrný subperikardiální tukový proužek | |
| horní perikardiální recessus je nejlépe patrný na CT a MR |
VI. Koronární tepny
| koronarografie se provádí v pravé přední šikmé projekci (PPŠ) - levá tepna vždy a v levé přední šikmé projekci (LPŠ) - pravá tepna vždy |
| jako druhá projekce se doplňuje druhá šikmá až bočná projekce |
| a. coronaria cordis dx. = ACD - stejně široká jako levá, v 15 % hypoplastická |
| má bohaté větvení - pravé srdce má sice méně svaloviny, ale v síni i komoře je žilní, odkysličená krev |
| živí pravou síň, větší část pravé komory a zadní část interventrikulárního septa |
| probíhá za sinus aortae dexter, za truncus pulmonalis pod pravým ouškem do sulcus coronarius dexter a dorzálně |
| dělí se na: |
| r. nodi sinoatrialis (RNS) a r. coni arteriosi (RCO) |
| r. interventricularis post. (RIP) |
| rr. atriales dextri ant.es (RAD) |
| r. marginalis (RM) |
| r. nodi atrioventricularis (RNA) |
| a. coronaria cordis sin. = ACS - jde vlevo za truncus pulmonalis |
| živí levou síň, levou komoru, přední část komorového septa, přední část pravé komory |
| dělí se na: |
| r. interventricularis ant. (RIA) - jde až k hrotu srdce a někdy i dozadu |
| z ní odstupují rr. septales ant. (RS) a rr. diagonales (RD) |
| r. circumflexus (RCx) - jde do levého sulcus coronarius, z něj odstupuje: |
| r. posterolateralis sin. (RPS) a r. margin. sin. (Rms) |
| dominance koronárních tepen - větve, které zásobují kaudální část levé komory (to je nezbytná informace pro chirurga při plánování aortokoronárního bypassu) |
| ACD - 80 % - r. interventricularis posterior a r. posterolateralis dexter |
| ACS - 10 % |
| kodominance = vyrovnaný typ zásobení - 10 % |
| kolaterály koronárních tepen - se tvoří až při obstrukci cca 90 % průměru tepny |
| intrakoronární = homokoronární - u téže tepny - kolaterály plní distální část proximálně uzavřené tepny |
| interkoronární = heterokoronární - mezi jednotlivými koronárními tepnami a jejich větvemi - na povrchu epikardu, v mezisíňovém a mezikomorovém septu a v samotném myokardu |
| mezi proximální a distální ACD - Kugelova kolaterála běží ze sinoatriální k atrioventrikulární tepně nebo k větvím směřujícím k margo acutus |
| ACD k levé RIA, ACD k distální ACS, proximální RIA k distální RIA, RIA k margo obtusus |
| A. | Anomálie, variace |
